Welche Brustkrebspatientin benötigt Antiemetika unter Chemo? Nach Risiko zu entscheiden, verbessert die Ergebnisse

Gerda Kneifel

Interessenkonflikte

26. November 2015

Wenn man Brustkrebspatientinnen vor der adjuvanten Chemotherapie in Risikogruppen hinsichtlich Übelkeit und Erbrechen aufteilt, lassen sich diese Nebenwirkungen deutlich verringern. Und: Das teure Antiemetikum Aprepitant wird seltener benötigt. Das ist das Fazit einer Studie, die im onkologischen Journal of the American Medical Association (JAMA Oncology) veröffentlicht worden ist [1].

„Die Ergebnisse sind allerdings nicht eins zu eins auf deutsche Verhältnisse zu übertragen“, meint Prof. Dr. Florian Schütz, stellvertretender Klinikdirektor und Leiter des Brustzentrums am Uniklinikum München. „Denn was in dieser Studie untersucht wurde – die Einbeziehung individueller Risikofaktoren in die Entscheidung über die antiemetische Therapie – ist in Deutschland gelebter Standard. Die Studie macht deswegen vor allem eines klar: Dass man sich bitte an die Behandlungs-Standards halten sollte.“

Dr. David Warr vom Princess Margaret Cancer Centre, Department of Medical Oncology, University of Toronto, und seine Kollegen kritisierten allerdings in einem Kommentar, dass die Zuordnung der Patientinnen nach individuellen Risikofaktoren wenig Sinn mache, da sich gezeigt habe, dass „nur ein Prozent der Patienten gar keinen Risikofaktor hatten und schon ein einziger Risikofaktor das Risiko für Erbrechen um 40 Prozent erhöht“. 

Signifikant weniger Übelkeit und Erbrechen durch Risiko-Gruppierung

Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) hatte 2013 im Rahmen der Choosing-Wisely-Initiative dazu geraten, die relativ teuren Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten (NK1-RA) für Patienten mit hohem emetischem Risiko zu reservieren. Kanadische Wissenschaftler hatten daraufhin 497 Brustkrebspatientinnen vor der Behandlung nach ihren individuellen Risiken für Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV) befragt und – basierend auf einem mathematischen Modell – in Gruppen mit hohem und mit niedrigem Risiko unterteilt. Die Kontrollgruppe mit 551 Patientinnen wurde unabhängig von den Risikofaktoren allein basierend auf den Erfahrungen der Ärzte gegen CINV behandelt.

 
Die Studie macht deswegen vor allem eines klar: Dass man sich bitte an die Behandlungs-Standards halten sollte. Prof. Dr. Florian Schütz
 

Nur die Teilnehmerinnen der Risikomodell-Gruppe (RMG), die ein hohes CINV-Risiko aufwiesen, erhielten zusätzlich zur auch in Deutschland geltenden Standard-Medikation Dexamethason und einem 5-HT3-Antagonisten noch Aprepitant als NK1-Rezeptor-Antagonisten. Teilweise kam auch noch Olanzapin zum Einsatz – abhängig von ihrem individuellen Risiko-Level. In der Kontrollgruppe entschied der jeweilige Arzt über die Medikation.

Innerhalb von 24 Stunden nach der Chemotherapie berichteten laut Autoren signifikant mehr Patientinnen der Risikomodell-Gruppe, dass sie nicht unter Übelkeit (53,7% vs. 41,6%) und Erbrechen (91,8% vs. 82,2%) gelitten hätten. Auch 2 bis 5 Tage nach Abschluss der Therapie litten deutlich weniger Studienteilnehmerinnen der RM-Gruppe nicht unter Übelkeit (39,6% vs. 30,7%) und Erbrechen (87,1% vs. 78,0%). „In dieser Studie führte also im Vergleich zur Kontrollgruppe die an einem Risiko-Modell orientierte antiemetische Prophylaxe zu einer verbesserten Kontrolle akuter und verzögerter CINV“, resümieren die Autoren.

Die Modelle der kanadischen Wissenschaftler berechneten die Wahrscheinlichkeit für Frauen, aufgrund der Chemotherapie unter Übelkeit und Erbrechen zu leiden. „Diese Modelle haben eine gute Vorhersage-Genauigkeit. Patientinnen, die in die Hochrisikogruppe eingestuft wurden, hatten ein drei- bis vierfach erhöhtes Risiko einer akuten oder verzögerten CINV im Vergleich zu den Frauen, deren Risiko als niedrig eingestuft wurde“, konkretisieren Dr. Mark Clemons, Division of Medical Oncology, The Ottawa Hospital Cancer Centre, Kanada, und Kollegen.

Index für Stufenschema der Anti-Emese wünschenswert

Ein solches Risikomodell existiert in Deutschland nicht. „Ich würde mir wünschen, dass es einen Index gäbe, mit dem wir die Frauen gezielt nach ihrem emetogenen Potential einstufen und sowohl Unter- als auch Übertherapien  vermeiden könnten. Das Modell der Kanadier wäre eine Möglichkeit. Allerdings muss der jeweilige Zulassungsstatus der Medikamente berücksichtigt werden“, erläuterte Schütz.

 
Doch das Ziel ist natürlich nicht, Aprepitant so selten wie möglich zu geben. Ziel ist es, eine möglichst verträgliche, lebensrettende Chemotherapie applizieren zu können. Prof. Dr. Florian Schütz
 

Doch laut Schütz orientiert sich die antiemetische Therapie in Deutschland bereits weitgehend an etablierten Behandlungsempfehlungen wie z.B. die der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie. „Wir ordnen unsere Schemata für Chemotherapien bei Brustkrebs nach ihrem emetogenen Potential und definieren die antiemetische Therapie auch in Abhängigkeit der jeweiligen Anamnese der Patientin. An diese Empfehlungen unterschiedlicher Fachgesellschaften halten wir uns hierzulande.“ Die vorliegende Studie scheine zu suggerieren, dass in Übersee nicht immer nach Leitlinien therapiert wird, obwohl die US-Amerikaner mit den Guidelines des National Comprehensive Cancer Networks (NCCN) sehr gute Vorgaben haben.

Aprepitant wird laut Schütz in Deutschland in rund 50 bis 60% aller Fälle von adjuvanter Polychemotherapie verschrieben. Ob die Einführung eines mathematischen Modells hierzulande zu Einsparungen führen würde – wie in der Studie für die Vereinigten Staaten postuliert – ist fraglich, da bereits nach Leitlinien behandelt wird. „Die JAMA-Studie ist also vor allem als ein Aufruf für die Vereinigten Staaten zu verstehen, sich an die NCCN-Leitlinien zu halten“, konstatiert Schütz. „Doch das Ziel ist natürlich nicht, Aprepitant so selten wie möglich zu geben. Ziel ist es, eine möglichst verträgliche, lebensrettende Chemotherapie applizieren zu können. Wird zu wenig Aprepitant verschrieben, wird die Therapie am Ende wegen intolerabler Nebenwirkungen abgebrochen, was nicht nur den Gesundheitszustand der Patientinnen verschlechtert, sondern auch längerfristig die Kosten der Behandlung steigen lässt.“

In Deutschland wird Aprepitant vor allem bei Chemotherapien mit Epirubicin und Cyclophosphamid (EC-Schema) oder Cisplatin oder in dosisdichten Schemata angewendet. Die Nordamerikaner bevorzugen jedoch das AC-Schema, das allerdings im emetogenen Potential ähnlich ist.

Auch Kritik ist zu hören

Dass die Studie repräsentativ ist, bezweifelt Schütz, denn es wurden lediglich 2 Kliniken einbezogen – ein Faktum, in dem die Autoren selbst eine Limitation ihrer Untersuchung sehen. Doch es gibt noch ganz andere Kritikpunkte. So fragen Warr und Kollegen: „Wird diese Studie unseren Lesern helfen, ihre antiemetische Therapie den Richtlinien von Choosing Wisely entsprechend zu wählen? Wohl eher nicht.“ Denn in der RM-Gruppe hätten 80,9% der Patientinnen vor dem ersten Zyklus Aprepitant erhalten. In der Kontrollgruppe waren es gerade einmal 5,2%.

 
Es gibt immer genügend Frauen, die keine Risikofaktoren haben. Und diese abzufragen, ist kein großer Aufwand. Prof. Dr. Florian Schütz
 

Ihr Fazit daher: „Die Studie war ein Test der Leitlinien-gemäßen versus nicht Leitlinien-gemäßer Therapie. Und die Ergebnisse überraschen nicht: Ein NK1-RA bringt Brustkrebs-Patientinnen, die eine AC-Chemotherapie erhalten, einen klinisch bedeutsamen Benefit gegenüber einer Behandlung allein mit Dexomethason und einem 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten.“

Ein weiterer Punkt, der kritisiert wird, bezieht sich auf die individuellen Risikofaktoren für CINV. „Es wurde schon früher versucht, AC-Patientinnen mit hohem CINV-Risiko zu identifizieren“, monieren die Kommentatoren. Studien hätten gezeigt, dass gerade einmal 1% aller Patientinnen keinen der CINV-Risikofaktoren aufwies. Das Risiko erhöhen täglicher moderater Alkoholgenuss, Schlafstörungen, Morgenübelkeit während der Schwangerschaft, jüngeres Alter, Platin- oder Anthracyclin-basierte Chemotherapie, Hang zu Reisekrankheit, Emesis bei früheren Chemotherapien und die Erwartung von CINV nach der Chemotherapie.

Dahingegen habe schon das Vorliegen eines einzigen Faktors das Risiko einer CINV um 40% erhöht. „Diese und frühere Studien belegen also, dass es schwierig ist, bei hochemetischer Chemotherapie eine Gruppe mit niedrigem CINV-Risiko zu identifizieren“, so Warr und Kollegen. Schütz hält dagegen: „Dem stimme ich nicht zu. Es gibt immer genügend Frauen, die keine Risikofaktoren haben. Und diese abzufragen, ist kein großer Aufwand.“ 

Neue S3-Leitlinie in Arbeit

In Deutschland können die Empfehlungen zu antiemetischer Therapie von Fachgesellschaft zu Fachgesellschaft variieren. „Einige Ärzte in Deutschland berufen sich auch auf die NCCN-Leitlinien“, berichtet Schütz. Doch das soll sich bald ändern. Derzeit arbeiten Experten aus vielen Fachgesellschaften an einer neuen S3-Leitlinie zur Supportivtherapie bei Chemotherapien, für die die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) e.V. sowie die Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin der Deutschen Krebsgesellschaft (ASORS) verantwortlich zeichnen.

Ein Abschnitt der Leitlinien wird sich auch mit antiemetischen Therapiestandards befassen. „Ziel dieser Leitlinie ist es, die Empfehlungen zu harmonisieren.“ Schütz, der selbst in der Arbeitsgruppe mitarbeitet, geht davon aus, dass sie im 2. Quartal 2016 veröffentlicht werden wird. Über die Inhalte allerdings kann er sich nicht äußern, „die sind noch vertraulich“.

 

REFERENZEN:

1. Clemons M, et al: JAMA Oncology (online) 12. November 2015

2. Warr D, et al: JAMA Oncology (online) 12. November 2015

Kommentar

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