Ersatz für ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz: Der erste Angiotensin-Rezeptor-/Neprilysin-Inhibitor erhält EU-Zulassung

Sonja Böhm

Interessenkonflikte

25. November 2015

Der erste kombinierte Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) LCZ696 (Entresto®, Novartis) zur Therapie von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und eingeschränkter Ejektionsfraktion hat jetzt, am 24. November 2015, auch die europäische Zulassung erhalten [1].

Der Wirkstoff war – wie berichtet – in der großen PARADIGM-HF-Studie mit rund 8.500 Patienten gegen den ACE-Hemmer Enalapril getestet worden und hatte sich in diesem Vergleich als eindeutig besser erwiesen [2]. Kardiovaskuläre Mortalität und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen (als primärer Endpunkt) waren jeweils um relativ rund 20% unter dem ARNI geringer und auch die Gesamtmortalität war signifikant reduziert (absolut 17 vs 19,8% über die Studiendauer von im Median 27 Monaten).

Beschleunigtes Zulassungsverfahren in den USA und Europa

Ebenso wie in den USA, wo die FDA den Wirkstoff bereits im Juli 2015 zugelassen hat, hatte das neue Herzinsuffizienz-Medikament auch bei der EMA einen beschleunigten Zulassungs-Review erhalten und war im September vom Pharmakoausschuss der EMA, CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use), zur Zulassung empfohlen worden.      

Der Überlebensvorteil, der mit dem ARNI im Vergleich zum ACE-Hemmer bei systolischer Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium II bis IV erzielt werden kann, ist etwa ebenso groß wie derjenige von Enalapril im Vergleich zu Placebo, hatten die Studienautoren von PARADIGM-HF bei der Erstpräsentation der Ergebnisse auf dem ESC-Kongress 2014 in Barcelona errechnet. Prof. Dr. Michael Böhm, Homburg/Saar, Mitautor der europäischen Leitlinien zur Herzinsuffizienz, bewertet das Ergebnis der Studie gegenüber Medscape Deutschland als „überraschend und erfreulich“ – dies auch vor dem Hintergrund, dass die Teilnehmer der Studie eine gute Basis-Therapie mit Betablockern, Diuretika und Mineralokortikoid-Antagonisten hatten.

 
Eigentlich müssten wir es aufgrund des Prognosevorteils ja jedem geben. Dr. Norbert Schön
 

Entresto® ist eine Kombination des Angiotensin-Rezeptorblockers (ARB) Valsartan und des Neprilysin-Inhibitors Sacubitril. Während Valsartan die schädlichen Wirkungen von Angiotensin-II bei Herzinsuffizienz, die über den Angiotensin-Rezeptor vom Typ-1 vernittelt werden, hemmt, blockiert Sacubitril das Enzym Neprilysin, das u.a. für den Abbau der natriuretischen Peptide und von Bradykinin verantwortlich ist. So wird darüber die (günstige) neurohumorale Gegenreaktion bei Herzinsuffizienz gestärkt.  Aufgrund seiner Wirkweise darf der ARNI nicht mit einem weiteren ARB oder einem ACE-Hemmer gegeben werden.

Unter Sacubitril/Valsartan waren in der PARADIGM-HF-Studie Hypotonie und nicht schwere Angioödeme häufiger; Hyperkalämien,  eine Verschlechterung der Nierenfunktion und Husten waren dagegen seltener als unter Enalapril. Es soll nach der Marktzulassung laut CHMP einen Follow-up-Plan geben, über den die Sicherheit der neuen Medikation überwacht wird. Dieser soll auch das Angioödem-Risiko beinhalten. Die Entwicklung einer ähnlichen Substanz – Omapatrilat, einer Kombination von ACE- und Neprilysin-Hemmer – war vor einigen Jahren aufgrund eines erhöhten Angioödem-Risikos gestoppt worden.

Entresto® wird zweimal täglich verabreicht und soll in den Dosierungen von 24 mg/26 mg, 49 mg/51 mg und 97 mg/103 mg als Filmtabletten verfügbar sein.

Zu den Tagestherapie-Kosten hält sich Novartis noch bedeckt

Über die Preisgestaltung in Deutschland war auf Nachfrage von Novartis derzeit noch keine Auskunft zu erhalten. In den USA sollen die Tagestherapiekosten bei rund 12,50 US-Dollar liegen. Auch für Deutschland ist zu erwarten, dass sich durch den neuen Wirkstoff die Therapiekosten deutlich verteuern werden – denn die bisher in der Standardtherapie bei Herzinsuffizienz eingesetzten Medikamente sind als Generika erhältlich und damit relativ günstig.

Dr. Norbert Schön

Dr. Norbert Schön, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie aus Mühldorf am Inn, hatte 8 Patienten aus seiner Praxis in die PARADIGM-HF Studie eingeschlossen. Auch er weist darauf hin, dass wegen des zu erwartenden hohen Preises des neuen Medikaments es wahrscheinlich ratsam sei, gut zu dokumentieren, wann und bei welchen Patienten man es einsetze. „Eigentlich müssten wir es aufgrund des Prognosevorteils ja jedem geben“, sagt er im Gespräch mit Medscape Deutschland. Er werde es aber wohl zunächst vor allem seinen „Problempatienten“ verordnen. „Das sind diese typischen Patienten, die wir alle kennen, die alle 4 Wochen in der Praxis aufschlagen, immer auf der Kippe zur Dekompensation, bei denen man ständig mit der Diuretika-Dosis spielen muss.“ Gerade bei diesen Patienten, so hofft er, könne sich die Therapie mit dem neuen Wirkprinzip stabilisierend auswirken.

„Natürlich ist es erfreulich, wenn große Studien wie PARADIGM-HF zeigen, dass eine neue Therapie die Prognose bessert und das Leben der Patienten verlängert, aber vorort in den Praxen ist es für uns mindestens genauso wichtig, dass es den Patienten gut geht, sich ihre Belastbarkeit und Lebensqualität bessert“, betont er.

 

REFERENZEN:

1. Novartis: Pressemitteilung, 24. November 2015

2. McMurray JJV, et al: NEJM 2014;2014;371:993-1004

Kommentar

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