Vorhofflimmern lässt sich auch ohne Medikamente therapieren: Doch wie wirkt die Änderung des Lebensstils?

Dr. John Mandrola

Interessenkonflikte

16. November 2015

Orlando – Kann ein aggressives Management von Risikofaktoren dem Vorhofflimmern den Boden entziehen? Mit dieser Frage beschäftigte sich die ARREST-AF-Substratstudie, die Dr. Rajeev Pathak von der University of Adelaide, Australien, bei der Verleihung des Samuel A. Levine Young Clinical Investigator’s Award auf der Jahrestagung der American Heart Association (AHA) 2015 präsentiert hat [1].

Risikofaktoren-Management wirkt, doch wie?

In der randomisiert-kontrollierten Studie sollte konkret der Einfluss des Risikofaktoren-Managements auf elektrische und anatomische Eigenschaften der Vorhöfe, auf kardiale Strukturen, Thrombozyten- und Endothelfunktion sowie auf die Inflammation untersucht werden.

Die ursprüngliche ARREST-AF-Kohortenstudie hatte bereits gezeigt, dass Patienten, die in Zentren mit ärztlich gesteuertem Risikofaktoren-Management rekrutiert worden waren, nach der Ablation mit größerer Wahrscheinlichkeit frei von Vorhofflimmern waren. Die zu Studienbeginn implementierten Lebensstiländerungen – etwa Gewichtsverlust, körperliche Bewegung, verbesserte Schlafqualität und Anpassung des Alkoholkonsums – bewirkten einen immensen Nutzen bezüglich des Vorhofflimmerns.

Dennoch tat sich die kardiologische Community schwer mit diesen Studienergebnissen und mit der Frage, wie Lebensstiländerungen etwas bewirken können, was mit Medikamenten und Katheterinterventionen nicht erreichbar war. Um die Mechanismen besser zu verstehen, entschlossen sich die Autoren der ARREST-AF-Substratstudie, nun noch einen Schritt weiter zu gehen und jenseits der vorhandenen Evidenz zu ergründen, wie das Risikofaktoren-Management diesen Nutzen bewirken konnte.

Dazu screenten die Forscher Patienten mit Vorhofflimmern und Übergewicht, die das Arrhythmiezentrum der Universitätsklinik Adelaide aufsuchten. 67 Patienten wurden im Verhältnis 1:1 auf eine Standardtherapie versus eine Sprechstunde mit intensivem Management der Risikofaktoren (RF-Management) randomisiert. Die Charakteristika der Patienten waren zu Studienbeginn in beiden Gruppen vergleichbar.

Die Eingangsuntersuchungen umfassten elektrophysiologische Messungen, die MRT-Darstellung des Herzens sowie Blutanalysen. Am zweiten Testdurchlauf nahmen nicht mehr alle Patienten teil. Es waren Folgebefunde für 26 Patienten der Standard- und 24 Patienten der RF-Management-Gruppe verfügbar.

40 Prozent der Patienten unter RF-Management symptomfrei

Im Vergleich zu Kontrollpatienten mit Standardtherapie verloren die Patienten mit RF-Management im Durchschnitt mehr Körpergewicht, hatten einen niedrigeren Blutdruck, besser kontrollierte Blutzuckerwerte und günstigere Lipidprofile, obwohl sie weniger Medikamente einnahmen.

Die Langzeit-EKG-Messung („Holter-Monitoring“) über 7 Tage zeigte, dass Patienten mit RF-Management weniger Perioden von Vorhofflimmern erlebten und diese insgesamt kürzer andauerten. 40% der Patienten der RF-Management-Gruppe waren frei von Vorhofflimmern und benötigten dafür weder Medikamente noch eine Ablation.

In der Kontrollgruppe gab es keine Änderung der regionalen links- bzw. rechtsatrialen Refraktärzeit. In der RF-Management-Gruppe dagegen stieg die durchschnittliche atriale Refraktärzeit signifikant an. Auch die Überleitungsgeschwindigkeit blieb in der Kontrollgruppe unverändert und erhöhte sich signifikant in der RF-Management-Gruppe. Im prä- und post-elektroanatomischen Mapping zeigten die Patienten unter RF-Management eine geringere Anzahl fraktionierter Signale und Doppelpotenziale bei erhöhter bipolarer Spannung.

Die Echokardiografie zeigte in der RF-Management-Gruppe signifikante Verringerungen des linksatrialen Volumens, der linksventrikulären Septumdicke und der E/e‘-Ratio, welche die diastolische Funktion beschreibt. Und die MRT-Bildgebung zeigte bei den RF-Patienten eine geringere linksventrikuläre Masse und weniger perikardiales Fett. Matrixmetallopeptidase 9 (MMP-9), Gewebsinhibitor der Metalloproteinase 1 (TIMP)-1 und Transformierender Wachstumsfaktor beta (TGF-β) als Marker der systemischen Fibrose verringerten sich in der RF-Management-Gruppe signifikant.

Die Endothelfunktion, gemessen an Markern wie asymmetrisches Dimethylarginin (ADMA) und Endothelin-1 (ET-1) sowie die Plättchenfunktion (PA/ADP, Thrombin, Kollagen, P-Selektin) und die Entzündungsmarker (hochsensitives C-reaktives Protein, Interleukin-6, Myeloperoxidase, Brain Natriuretic Peptid) besserten sich in der RF-Management-Gruppe, jedoch nicht in der Kontrollgruppe.

RF-Management konnte also in der Studie die Krankheitslast durch Vorhofflimmern reduzieren, die kardialen Gewebestruktur und die elektrischen Eigenschaften bedeutsam verbessern sowie die thrombogenen und inflammatorischen Marker senken.

RF-Management erfüllt Kernziele der kardiologischen Therapie

Vorhofflimmern ist eine progressive Erkrankung, und die Wahrscheinlichkeit eines fortgeschrittenen Erkrankungsstadiums steigt mit der Zahl der Risikofaktoren. Daten aus der Grundlagenforschung untermauern die Beobachtung, dass Adipositas, Schlafapnoe und Hypertonie durch Mechanismen wie Myozytendehnung, gestörte Zell-Zell-Weiterleitung und Fibrose ein pro-fibrillatorisches Milieu fördern.

Es war bereits bekannt, dass perikardiales Fett mehr als nur ein unbedeutendes Randphänomen ist. Und ungeachtet aller Begeisterung für den linksatrialen Vorhofohrverschluss war auch bekannt, dass die Störung des Blutflusses nur einer von mehreren Pathomechanismen ist, über welche das Vorhofflimmern das Schlaganfallrisiko erhöht. Die übrigen Komponenten der Virchowschen Trias – Thrombozyten- und Endothel-Dysfunktion sowie Inflammation – machen aber den hyperkoagulatorischen Zustand überhaupt erst möglich.

Die ärztlich angeleitete Verringerung solcher Risikofaktoren bei Patienten mit Vorhofflimmern hat in dieser Studie zu günstigeren Labor- und EKG-Messwerten, zu strukturellen und elektrophysiologischen Verbesserungen am Herzen und zu einer verringerten Thrombogenität geführt und damit Kernziele der kardiologischen Therapie erfüllt.

Wenn sich die Ergebnisse dieser Studie in weiteren Untersuchungen bestätigen, werden sie nicht nur die Gesundheit von Patienten mit Vorhofflimmern steigern, sondern auch der kardiologischen Community verdeutlichen, dass Lebensstiländerungen ebenso wirksam sein können wie Medikamente.

Damit hat die Studie das Potenzial, die therapeutische Vorgehensweise bei Patienten mit Vorhofflimmern zu verändern und Pathak hat sich mit diesen Forschungsergebnissen den Young Investigator’s Award im Wettstreit mit hervorragenden Mitbewerbern mehr als verdient.

Dieser Artikel wurde von Simone Reisdorf aus Medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

REFERENZEN:

1. AHA Scientific Sessions (American Heart Association Congress), 7. bis 11. November 2015, Orlando/USA

Kommentar

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