US-Gutachten zur Wirtschaftlichkeit von PCSK9-Inhibitoren: Potente Cholesterinsenkung noch weit von der Kosteneffektivität entfernt

Michael O'Riordan

12. November 2015

Um kosteneffektiv für Patienten und Anbieter zu sein, müssten die neuen Proproteinkonvertase-Subtilisin/Kexin-Typ 9 (PCSK9) Hemmer etwa 2.400 US-Dollar pro Jahr kosten: Eine Marge, die deutlich niedriger läge als das, was die Hersteller (in den USA) gegenwärtig für die beiden verfügbaren Medikamente fordern – das sagt ein neues Gutachten [1].

Kosten müssten mindestens um zwei Drittel sinken

Das Gutachten unterscheidet dabei nach Indikation: Unter Verwendung einer Obergrenze von 50.000 US-Dollar, die man pro gewonnenem qualitätsadjustiertem Lebensjahr bereit wäre zu zahlen (QALY), dürften die PCSK9-Inhibitoren höchstens 2.100 US-Dollar pro Jahr für die Patientenpopulation mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) kosten.

Bei sekundär-präventiver Behandlung von Patienten, die trotz maximaler Statintherapie ein LDL-Cholesterin von über 70 mg/dl aufweisen, würden Kosten von 2.400 US-Dollar pro Jahr die neuen monoklonalen Antikörper kosteneffektiv machen.

Für Statin-intolerante Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung und einem LDL-Cholesterinlevel von über 70 mg/dl wären die PCSK9-Hemmer – unter der gleichen Obergrenze von 50.000 US-Dollar pro QALY – kosteneffektiv bei einem angesetzten Preis von 2.600 US-Dollar pro Jahr.

Selbst wenn unterschiedliche Obergrenzen dafür angesetzt werden, was das Gesundheitssystem auszugeben bereit ist, einschließlich einer sehr großzügigen von 150.000 US-Dollar pro gewonnenem QALY, sind die neuen Mittel nur dann kosteneffektiv, wenn der Preis maximal 5.200 US-Dollar pro Jahr beträgt.

In den USA kosten aber gegenwärtig Evolocumab (Repatha®, Hersteller: Amgen) und Alirocumab (Praluent®, Hersteller: Sanofi/Regeneron), die beide von der FDA im Sommer zugelassen wurden, 14.100 bzw. 14.600 US-Dollar für eine einjährige medikamentöse LDL-Cholesterin-Senkung.

In Europa sind die Kosten niedriger. Beispielsweise kostet Evolocumab in Deutschland rund 8.200 US-Dollar (7.500 Euro) pro Jahr, 6.800 US-Dollar in Großbritannien sowie 8.200 US-Dollar in Österreich und 8.800 US-Dollar in Finnland.

Das US-amerikanische Gutachten, erstellt vom Institute for Clinical and Economic Review (ICER), einer unabhängigen Non-profit-Forschergruppe, evaluierte die potenzielle Kosteneffektivität der neuen Mittel „um den Dialog zu unterstützen, der notwendig ist, um die Qualität und den Wert der Gesundheitsfürsorge für alle Patienten verbessern zu können“.

Massive Kosten für das Gesundheitssystem der USA

Die Analyse der Kosteneffektivität basiert auf 3 Ziel-Populationen, die ausgewählt wurden, um die Patienten zu ermitteln, für die eine Behandlung mit Alirocumab angezeigt sein könnte. Alirocumab war im Frühsommer von der FDA zugelassen worden, noch bevor auch Evolocumab für quasi die gleiche Indikation die Zulassung erhielt.

Die Analyse der Kosteneffektivität war (neben anderen Variablen) modelliert auf Basis der Kosten für die Arzneimittel sowie den Behandlungsjahren pro Person, den verhüteten gravierenden kardiovaskulärenEreignissen (MACE) und den erreichten QALYs. Anhand der gegenwärtigen von den Herstellern festgelegten Preisen und im Vergleich zu einem Statin-behandelten FH-Patienten beträgt demnach die schrittweise Kosteneffektivität Ratio (ICER) mit einem Statin plus einem PCSK9-Inhibitor 681.000 US-Dollar pro QALY im FH-Setting.

Beim sekundär-präventiv behandelten Patienten mit einer kardiovaskulären Erkrankung (und Statin-Intoleranz) kostet laut ICER der Zusatz eines PCSK9-Hemmers vs keiner zusätzlichen Lipid-senkenden Therapie 506.000 US-Dollar pro QALY. Beim gleichen Patienten mit einem LDL-Cholesterinlevel von über 70 mg/dl trotz Statintherapie kommt ICER, wenn ein PCSK9-Hemmer hinzu gefügt wird, gegenüber der alleinige Statintherapie auf 557.000 US-Dollar pro QALY.

Für die Reviewer bedeutet dies, dass bei geschätzt ungefähr 2,6 Millionen US-Bürgern, die in den nächsten 5 Jahren potenziell für einen PCSK9-Hemmer infrage kämen, der budgetäre Effekt über diesen Zeitraum bei 19 Milliarden US-Dollar für die FH-Patienten, 15 Milliarden für die CVD/Statin-Intoleranten und 74 Milliarden für die CVD/nicht LDL-Cholesterin Ziel-Subpopulationen läge.

Würden die PCSK9-Hemmer 2.412 US-Dollar pro Jahr kosten und nur 50% aller infrage kommenden Patienten über einen Zeitraum von 5 Jahren damit behandelt werden, würden schätzungsweise 4 Milliarden US-Dollar jedes Jahr zum Budget hinzukommen.

Lägen stattdessen die Kosten des Arzneimittels bei 14.600 US-Dollar, doch nur 25% der infrage kommenden Patienten nähmen einen PCSK9-Hemmer, beliefen sich die Kosten dafür auf 19 Milliarden US-Dollar. Das heißt, dass über einen Zeitraum von 5 Jahren annähernd 100 Milliarden US-Dollar Kosten zu den Ausgaben für das Gesundheitssystem in den USA hinzukämen.

Hersteller Amgen widerspricht, Sanofi prüft die Analyse

Die Reviewer räumen ein, dass Alirocumab und Evolocumab beide sehr effektiv darin sind, die LDL-Cholesterinlevel zu senken und Daten aus Metaanalysen, die die klinischen Ereignisraten ausgewertet haben (die Ergebnisse von großen Endpunkt-Studien liegen noch nicht vor), legen eine Reduktion der Gesamt-Mortalität und der Myokard-Infarkte nahe.

Sie warnen jedoch, dass die Studien zu harten klinischen Endpunkten bislang zu kurz und zu wenig aussagekräftig sind. Ferner hätten andere Medikamente signifikante Reduktionen der LDL-Cholesterinlevel gezeigt – Torcetrapib, Dalcetrapib und Niacin unter anderem – und dennoch harte klinische Endpunkte nicht reduziert. Die Ergebnisse der Endpunktstudien  ODYSSEY (Alirocumab ) und FOURIER (Evolocumab) werden frühestens 2017 verfügbar sein.

In einem Statement für heartwire, legte Amgen dar, dass es an den klinischen und ökonomischen Wert von Evolocumab glaube und die Diskussion willkommen heiße, aber „der Methodologie, den Annahmen und vorläufigen Schüssen von ICER nicht zustimmt, weil nichts davon öffentlich kommentiert worden ist oder einen formalen Peer Review erhalten hat“. Die Firma sagt, dass der Review dem ungedeckten klinischen Bedarf keinen Platz einräume und nur unnötige Barrieren für Patienten schaffe, die das Mittel benötigten.

Sanofi seinerseits hat heartwire gegenüber ebenfalls ein Statement abgegeben und sagt, dass man dort die Analyse erst besser verstehen müsse, „insbesondere ihre Modelle und ihre Methodologie, weil wir unsere eigenen Kosten-Effektivitäts-Modelle angewandt haben, um einen angemessenen Preis bestimmen zu können“.

Sanofi fügt hinzu, dass Statine der Meilenstein der Behandlung in der LDL-Cholesterinsenkung bleiben werden – dies „für die große Mehrheit der Patienten“. Wenngleich Alirocumab als auch Evolocumab verfügbar sind, erwarten sie, „dass die Versicherungen sicherstellen, dass der Statin-Einsatz zunächst optimiert wird, da viele Patienten heutzutage untertherapiert sind“. Sanofi fügte hinzu, dass es ICER während der öffentlichen Kommentarperiode ein detaillierteres Feedback geben werde. ICER will die öffentlichen Kommentare in den Report einarbeiten.

Dieser Artikel wurde von Ute Eppinger aus http://www.medscape.com/viewarticle/850715 übersetzt und adaptiert.

 

REFERENZEN:

1. Institute for Clinical and Economic Review. PCSK9 inhibitors for treatment of high cholesterol: effectiveness, value, and value-based price benchmarks draft report, 8. September 2015