ABSORB-III-Studie: Der bioresorbierbare Stent erweist sich als ebenbürtig, doch für den Routine-Einsatz ist es zu früh

Axel Viola

Interessenkonflikte

2. November 2015

Euphorie, Rückschläge, Zweifel,  Anpassungen – so verlief die Entwicklung der modernen Koronarstents, bis sie ihren  heutigen anerkannten Platz in der klinischen Praxis gefunden hatten. Ganz  ähnlich verläuft derzeit die Entwicklung von bioresorbierbaren Gefäßstützen, den  so genannten „Scaffolds“, auch abgekürzt BVS (Bioresorbable Vascular Scaffold) genannt.

Stents  haben ein hervorragendes Sicherheitsprofil, aber …

Bioresorbierbare Stents könnten dabei  helfen, die verbliebenen Nachteile von Metallstents zu überwinden. Denn ihre zentrale  Eigenschaft ist es, dass sie nach Erfüllung ihrer Aufgabe innerhalb eines  überschaubaren Zeitraums – etwa gut 2 Jahre – vom Körper vollständig  verstoffwechselt und resorbiert werden. Dies soll es dem erkrankten Gefäß ermöglichen,  seine natürliche anatomische Form zurück zu gewinnen und die physiologische  Vasomotion im Scaffoldbereich wieder aufzunehmen.

Beides ist mit Stents auf Metallbasis  nicht zu erreichen. Mehr noch, trotz ihres „hervorragenden Sicherheitsprofils“,  wie Dr. Robert Byrne im Gespräch mit Medscape Deutschland sagte, werden  bei den üblicherweise verwendeten Medikamenten-beschichteten Stents (DES – Drug  Eluting Stent) Spätthrombosen beobachtet. „Die Stentthromboserate liegt dabei  zwar unter einem Prozent, oft nur um 0,5 Prozent“, sagt Byrne – doch handle es  sich um eine niedrige, aber stetige Rate, die möglicherweise ein Hinweis auf  eine beschleunigte Atherosklerose im Stent im Langzeitverlauf darstelle.

Der Oberarzt vom Deutschen Herzzentrum  in München ist Verfasser eines begleitenden Editorials im New England Journal of Medicine, in dem kürzlich die Daten aus der  ABSORB-III-Studie veröffentlicht worden sind [1,2].

Eine  Nicht-Unterlegenheit des BVS konnte gezeigt werden

In die ABSORB-III-Studie waren gut  2.000 Patienten mit nachgewiesener Myokardischämie aufgenommen worden. Die  Patienten wurden randomisiert auf zwei Gruppen verteilt: Zwei Drittel wurden  mit einem Absorb-Scaffold versorgt, ein Drittel wurde zum Vergleich mit einem  Xience-Stent behandelt (beide Abott Vascular). Beide Gefäßstützen sind mit dem  Zytostatikum Everolimus beschichtet. Ziel war es zu zeigen, dass der BVS im  Vergleich zum Stent hinsichtlich des primären Endpunktes  (Zielläsionversagen/Target Lesion Failure) nicht schlechter abschneidet.

Dies gelang auch hinsichtlich der –  allerdings von Byrne als zu weit kritisierten – definierten Äquivalenzgrenze  (4,5%): 7,8% der mit einem BVS behandelten Patienten und 6,1% der mit einem DES  versorgten Patienten mussten wegen eines Zielläsionversagens erneut behandelt  werden.

 
Da wird schon zusammen mit der relativ großzügig gewählten Nicht-Unterlegenheitsgrenze die klinische Relevanz in Frage gestellt. Dr. Robert Byrne
 

Auch für die einzelnen Endpunkte, die  im primären Endpunkt subsummiert sind, konnte die Nicht-Unterlegenheit des BVS  im Vergleich zum Stent statistisch signifikant bestätigt werden: kardiovaskulärer  Tod (0,6% vs. 1,0%), Myokardinfarkt im Zielgefäß (6,0 vs. 4,6 %) und  wiederholte Revaskularisation aufgrund einer relevanten Ischämie (3,0% vs. 2,5%).  Auch die Thromboseraten in den jeweiligen Gefäßstützen unterschieden sich  hinsichtlich der in der Studie definierten Grenzen nicht signifikant. Bei 1,5%  der Patienten aus der BVS-Gruppen und bei 0,7% der Patienten aus der DES-Gruppe  kam es zu einer Thrombose im Device.

Die  Ergebnisse sollten mit Augenmaß interpretiert werden

Obwohl damit in ABSORB III die  Nicht-Unterlegenheit des Absorb-Scaffolds im Vergleich zum DES Xience  bei Patienten mit Myokardischämie nachgewiesen  werden konnte, mahnt Byrne zur Zurückhaltung beim Einsatz von Scaffolds: die  Ergebnisse müssten „vorsichtig interpretiert“ werden.

Die Gruppe, die die Studie durchgeführt  hat, habe zwar viel Erfahrung mit klinischen Studien, zudem sei das  Studiendesign in Kooperation mit der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA  entwickelt worden. Aber ein Kritikpunkt sei sicherlich, „dass die Grenze für  Nicht-Unterlegenheit relativ großzügig definiert wurde“. Diese erlaube einen  „Unterschied zwischen zwei Stents, den die meisten Interventionalisten im  Herzkatheterlabor nicht akzeptieren würden“, argumentiert Byrne.

Nicht  statistisch signifikant, aber mehr Stentthrombosen beim Scaffold

Sorgen machen dem Münchener Kardiologen  auch die Studien-Ergebnisse beim primären Endpunkt „Versagen der Zielläsion  bzw. Target Lesion Failure“ (eine Kombination von kardialer Tod,  Zielgefäß-Myokardinfarkt, Ischämie-induzierte Revaskularisation des Zielgefäßes  nach einem Jahr): „Der Unterschied zwischen den beiden Stents in der  As-treated-Analyse, was eigentlich für eine Studie zur Nicht-Unterlegenheit der  Standard ist, ist mit sechs Prozent für den DES gegenüber acht Prozent für den  Scaffold auffällig. Alle Komponenten dieses Endpunktes sind zugunsten des  Metallstents. Da wird  schon zusammen mit der relativ großzügig gewählten Nicht-Unterlegenheitsgrenze  die klinische Relevanz in Frage gestellt“, gibt Byrne zu bedenken.

Darüber hinaus sei die Rate für  Stentthrombosen beim Scaffold zweifach erhöht. Byrne: „Stentthrombosen sind für  uns alle ein sehr wichtiger Endpunkt, weil sie fast immer mit einem Herzinfarkt  assoziiert und mit einer gewissen Mortalität verbunden sind.“ Zwar seien die  Werte statistisch nicht signifikant, aber es gäbe eine gewisse Übereinstimmung  mit Registerstudien vor allem aus Deutschland und Italien. „Da sieht man  insgesamt eine Rate von Stentthrombosen, die ein bisschen höher aussieht, als wir  es in den vergangenen Jahren gewohnt waren. Insofern liegt die Messlatte für  den Scaffold sehr hoch“, sagt Byrne.

 

REFERENZEN:

1. Byrne RA: NEJM (online) 12. Oktober 2015

2. Ellis SG, et al:       NEJM (online) 12. Oktober 2015

Kommentar

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