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Neue Therapie bei Herzinsuffizienz: Was sich mit der Zulassung von LCZ696 ändern wird

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

2. November 2015

In diesem Artikel

Prof. Dr. Georg Ertl

Durch LCZ696 – die Kombination aus AT1-Hemmer und Neprilysin-Hemmer - konnten bei Patienten mit Herzinsuffizienz kardiovaskuläre Todesfälle und durch Herzinsuffizienz bedingte Klinikeinweisungen um 20 Prozent reduziert werden. Auch der symptomatische Status der Patienten verbesserte sich unter LCZ696 stärker als unter der derzeit empfohlenen ACE-Hemmertherapie, wie PARADIGM-HF eindrucksvoll gezeigt hatte. Im Juli diesen Jahres wurde LCZ696 (Entresto™, Hersteller Novartis) von der FDA zur Therapie der Herzinsuffizienz zugelassen. Damit steht in den USA der erste Vertreter der neuen Wirkstoffklasse der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) zur Verfügung. Die Tagestherapiekosten sollen bei 12,50 US-Dollar liegen – und damit deutlich höher als die der bisherigen Standardtherapie. Kürzlich empfahl auch die Europäische Arzneimittelagentur EMA die Zulassung. Medscape Deutschland sprach mit Prof. Dr. Georg Ertl, Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik I und Sprecher des Deutschen Zentrums für Herzinsuffizienz in Würzburg darüber, wie das Mittel die Therapie der Herzinsuffizienz verändern könnte.

Medscape Deutschland: PARADIGM-HF wurde aufgrund der Ergebnisse nach 27 Monaten vorzeitig beendet. Hatten Sie so eindeutige Ergebnisse erwartet?

Prof. Ertl: So war das nicht zu erwarten, vor allem wenn man die Ergebnisse betrachtet, die wir von ähnlichen Medikamenten in früheren Untersuchungen erhalten hatten. Zuvor war allerdings in Omapatrilat ein ACE-Hemmer mit einem Neprylisininhibitor kombiniert worden, diese Kombination löste aber nicht selten ein Angioödem als gravierende Nebenwirkung auf, weshalb die Weiterentwicklung aufgegeben wurde. Bei der jetzigen Kombination des Neprylisininhibitors mit einem AT1-Hemmer hatte man die Hoffnung, dass diese Nebenwirkung seltener sein würde, man sah in der Kombination mit dem ACE-Hemmer ja das Hauptproblem.

Diese Hoffnungen haben sich am Ende auch erfüllt. Dass das natürlich zu einem so rasch positiven Ergebnis geführt hat, war dann doch überraschend. Allerdings waren in PARADIGM-HF bereits zwei Mal 4000 Patienten eingeschlossen worden – es ist also nicht so, dass die Studie zu frühzeitig abgebrochen wurde. Die Zahl der untersuchten Probanden ist ausreichend groß.

Medscape Deutschland : Steht mit LCZ696 ein Paradigmenwechsel in der Therapie der systolischen HI bevor? Könnten damit ACE-Hemmer als Goldstandard bald obsolet sein?

Wir Ärzte müssen auch individuelle Erfahrungen mit der Substanz gewinnen. Prof. Dr. Georg Ertl

Prof. Ertl: Es geht nie so schnell. Ich glaube, dass wir als Ärzte auch individuelle Erfahrungen mit der Substanz gewinnen müssen. Im Allgemeinen geht das von den Kliniken aus, die sich speziell mit Herzinsuffizienz beschäftigen, so dass es jetzt nicht direkt zu einem starken Anstieg von Verschreibungen kommen wird. Nicht zuletzt wird das auch mit dem Preis der neuen Substanz zusammen hängen. Auch bei anderen Medikamenten, die in letzter Zeit auf den Markt kamen, hat man gesehen, dass deren Einsatz nicht sprunghaft zugenommen hat, sondern schrittweise. Klar ist der Mehrwert im Vergleich zur gegenwärtigen Therapie, da sollte es auch mit dem AMNOG keine Schwierigkeiten geben. LCZ696 wird sich durchsetzen, aber das wird nicht so schlagartig sein, dass unser Gesundheitssystem damit nicht klar käme.

Medscape Deutschland: Unter LCZ696 trat ja nicht nur eine geringere kardiovaskuläre Mortalität auf, sondern es kam infolge auch zu weniger Nierenfunktionsstörungen. Wie ist dieser Vorteil denn einzuschätzen?

Prof. Ertl: Dass es unter LCZ696 zu weniger Nierenfunktionsstörungen kommt ist aus verschiedensten Gründen ein Riesenvorteil. Einmal sind Nierenfunktionsstörungen ein entscheidender prognostischer Parameter bei der Herzinsuffizienz. Das heißt die positive Wirkung auf Todesfälle und Herzinsuffizienz könnte auch damit zusammen hängen. Zweitens behindern uns die Nierenfunktionsstörungen in der Therapie der Herzinsuffizienz sehr, wir können unter Umständen ACE-Hemmer und Diuretika nicht wie eigentlich optimal erforderlich dosieren. Ich denke der Punkt spielt dabei eine große Rolle.

Medscape Deutschland : Allerdings kam es unter LCZ696 im Vergleich zu Enalapril häufiger zu Angioödemen – spielt das für die Praxis eine Rolle?

Prof. Ertl: Es handelte sich um 19 Probanden, wovon 16 nicht ins Krankenhaus mussten. Neun Fälle traten unter Enalapril auf, 10 unter LCZ696. Von diesen mussten drei Probanden in die Klinik, unter Enalapril war es einer. Die Unterschiede waren zwischen den Substanzen nicht signifikant, die Zahlen waren insgesamt zu gering. Das ist natürlich ein Durchbruch gegenüber früheren Studien, in denen der Neprylisin-Inhibitor mit einem ACE-Hemmer kombiniert war. Diese Zahlen und benignen Verläufe sind jetzt wirklich kein Problem mehr.

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