Nur alt oder bereits chronisch insuffizient? Bei der Niere geriatrischer Patienten ist dies ein wichtiger Unterschied

Gerda Kneifel

Interessenkonflikte

7. Oktober 2015

Frankfurt/M –Wann ist eine Niere „nur“ alt und wann liegt bei älteren Menschen tatsächlich eine Insuffizienz vor? „Diese Unterscheidung ist sehr wichtig“, betonte PD Dr. Paul Brinkkötter, Klinik für Geriatrie, St. Marienhospital, Köln, auf dem diesjährigen Geriatrie-Kongress in Frankfurt am Main [1]. „Zum einen ist eine Niereninsuffizienz eine fortschreitende Erkrankung, die bis zur Dialyse führen kann. Zum anderen kann sie kardiovaskuläre Komplikationen wie Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder gar den Tod mit sich bringen.“

Um Nierenfunktionsstörungen im Alter richtig einzuordnen, genügt der Kreatininwert alleine nicht,  erinnerte Brinkkötter. Die glomerulären Filtrationsrate (GFR) zu messen ist aber aufwändig. Doch gibt es spezielle Formeln mit deren Hilfe sich die GFR abschätzen lässt. Aber auch diese erlauben laut Brinkkötter – insbesondere bei älteren Menschen – nicht immer fehlerfreie Rückschlüsse. Denn die GFR geht mit dem Alter stetig zurück, wie z.B. die im vergangenen Jahr veröffentlichten Ergebnisse der Berliner Initiative Studie (BIS) zeigen, an der 600 Patienten im Alter über 70 Jahre beteiligt waren.

Alter Patient: Ist die Niere insuffizient oder „nur alt“?

Eine milde Niereninsuffizienz liegt schon bei einer GFR zwischen 60 und 89 ml/min laut ICD10-Code vor. Eine GFR unter 15 gilt als chronisches Nierenversagen.

Jedoch nach den Daten der Berliner Studie liegt eine GFR unter 60 in der Altersgruppe von 70 bis 74 Jahren bereits bei jedem Fünften vor. Mit steigendem Alter nimmt dieser Anteil weiter zu. In der Gruppe der über 90-Jährigen haben nach diesen Kriterien dann 71% eine Niereninsuffizienz. Eine GFR im pathologischen Bereich ist bei Älteren demnach oft vor allem eine Alterserscheinung und ist laut Brinkkötter nicht gleichbedeutend mit einer Niereninsuffizienz. Die Insuffizienzkriterien müssten daher bei Älteren angepasst werden.

 
Bei Nierenversagen sind Formeln nicht angezeigt. PD Dr. Paul Brinkkötter
 

Um Nierenfunktionsstörungen im Alter genauer einschätzen zu können, hat die BIS-Arbeitsgruppe deshalb eine neue Formel für die Nierenfunktion bei Älteren entwickelt. Als Referenz zur Validierung diente die Messung der GFR mithilfe des i.v.-Kontrastmittels Iohexol. Damit lässt sich die GFR exakt ermitteln.

Diese Werte wurden dann mit den mittels der BIS-1-Formel errechneten verglichen. „Es zeigte sich, dass die sogenannte BIS-1-Formel sehr nah an die tatsächlich gemessenen GFR-Werte herankam“, berichtete Brinkkötter in Frankfurt. „Damit haben Sie ein neues Instrument an der Hand. Und wenn Ihr Labor diese Formel nicht berechnet, finden Sie auch im Internet Rechner, die ihnen eine Auswertung bieten.“

Aber auch „die gute alte Cockcraft-Gault-Formel schneidet in dieser Altersgruppe gar nicht mal so schlecht ab“, betonte Brinkkötter. „Die weit verbreitete MDRD-Formel allerdings ist inadäquat. Das wissen nur noch zu wenige Ärzte. Viele Krankenhäuser wissen ja nicht einmal, welche Formeln in ihren Laboren genutzt werden. Das müssen Sie klären.“ Formeln generell, egal welche, sind allerdings nur dann sinnvoll, wenn der Patient im Gleichgewicht ist. „Bei Nierenversagen sind Formeln nicht angezeigt.“

Moderne Methoden zur Einschätzung der Nierenfunktion

Ein Screening auf chronische Niereninsuffizienz (CKD) ist laut Brinkkötter bei älteren Patienten allein schon aufgrund der kardiovaskulären Risiken sinnvoll. „Dabei sollten Sie allerdings nicht nur die GFR im Blick haben. Auch Proteinurie beziehungsweise Albuminurie ist ein Marker für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko.“ Aus diesem Grund wurde in den internationalen Leitlinien KDIG 2012 – Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease – eine Art Ampelsystem zur Beurteilung und Behandlung einer CKD entwickelt, das auf der Kombination von GFR- und Albumin-Werten beruht.

 
Auch Proteinurie beziehungsweise Albuminurie ist ein Marker für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko. PD Dr. Paul Brinkkötter
 

Für nicht mehr angemessen hält der Neurologe auch die ebenfalls weit verbreitete Methode des 24-Stunden-Sammelurins zur Quantifizierung der Proteinurie. „Wir machen das nicht mehr. Er ist nicht unproblematisch, weil er sehr aufwändig ist und es oft zu Sammelfehlern kommt. Nehmen Sie einfach stattdessen den Spontanurin und bestimmen Sie den Eiweiß/Kreatinin- und den Albumin/Kreatinin-Quotienten.“

Denn da die Kreatinin-Ausscheidung sowohl bei Männern als auch bei Frauen sehr konstant ein Gramm pro Tag betrage, „haben Sie einen guten Nenner, um den Quotienten zu berechnen. Die Methode ist nicht so genau, aber das ist auch nicht notwendig.“ Die Nennwerte liegen beim Eiweiß bei unter 0,3 g/g Kreatinin und beim Albumin bei unter 30 mg/g Kreatinin. „Mit den beiden Werkzeugen BIS-Formel und Spontanurin können Sie die Nierenfunktion sicher abschätzen.“

Leitlinien als Herausforderung

Dass die Nierenfunktion etwa ab dem 35. Lebensjahr deutlich sinkt – bei Männern noch stärker als bei Frauen – ist bekannt. Ebenso wie die Tatsache, dass Erkrankungen wie Diabetes und Bluthochdruck die GFR negativ beeinflussen und damit womöglich die Alterung der Niere vorantreiben, wie eine US-amerikanische Studie zeigt.

Multimorbidität und Polypharmazie tragen auch ihren Teil zur Verschlechterung der Nierenfunktion im Alter bei. So zeigte eine Untersuchung von 12 Leitlinien aus diesem Jahr, dass die darin empfohlenen Medikamente speziell bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ungünstige Interaktionen hervorrufen. 84% dieser Interaktionen traten bei den Leitlinien zu Diabetes Typ 2 auf. Doch auch die noch recht neuen internationalen Leitlinien KDIGO 2012 zur Niereninsuffizienz selbst sind nicht ganz unumstritten.

 
Mit den beiden Werkzeugen BIS-Formel und Spontanurin können Sie die Nierenfunktion sicher abschätzen. PD Dr. Paul Brinkkötter
 

Bezogen auf CKD-Patienten mit Diabetes empfiehlt KDIGO einen HbA1c-Wert von etwa 7%, um mikrovaskuläre Komplikationen des Diabetes inklusive diabetischer Nephropathie zu verhindern. „Das ist ein hehres Ziel, aber für einen fitten alten Menschen kann man es anstreben. Wenn die Multimorbidität ausgeprägt ist, würde ich allerdings davon Abstand nehmen“, kommentierte Brinkkötter.

Bezüglich Hyperlipidämie und Hypercholesterinämie empfiehlt KDIGO in einer 1A-Empfehlung, dass alle Patienten ab einem Alter von 50 Jahren mit einer GFR unter 60 ml/min (aber ohne Dialyse oder transplantierte Niere) mit Statinen oder mit einer Kombination aus Statin und Ezetimib behandelt werden sollten. Gleiches rät KDIGO in einer 1B-Empfehlung für Patienten über 50 Jahre mit CKD und einer GFR von mindestens 60 ml/min. „Das heißt eigentlich, alle unsere Patienten sollten Statine erhalten“, fasst Brinkkötter zusammen. „Das ist sicherlich am Leben vorbei und zeigt das Dilemma, das man mit den Leitlinien immer wieder hat. Ich kann Ihnen nur raten, diese Empfehlung nicht bei Ihren Patienten anzuwenden.“

Die Vorgaben sind nicht immer klar

Zur Hyperurikämie gibt KDIGO dagegen keine Empfehlung für oder gegen eine Verordnung von Mitteln zur Senkung der Serum-Harnsäurekonzentration. „Es gibt weder genug Evidenz es zu unterstützen, noch es abzulehnen. Seien Sie mutig, trauen Sie sich, auch einmal Allopurinol anzuwenden“, empfahl dagegen Brinkkötter.

Zu Protein- und Salzzufuhr geben die internationalen Experten Ratschläge, die im 2C-Bereich liegen. Demnach sollte die Proteinzufuhr von erwachsenen Patienten auf 0,8 g/kg/d bei einer GFR unter 30 ml/min reduziert werden. Vorgeschlagen wird außerdem, Proteinaufnahmen von mehr als 1,3 g/kg/d bei erwachsenen CKD-Patienten mit dem Risiko einer Progression der Erkrankung zu vermeiden. „Ich denke, diese Empfehlung können Sie für geriatrische Patienten vergessen“, schränkte der Kölner ein. „Und auch die 1C-Empfehlung zur Salzzufuhr von 2 g pro Tag sollte man in Maßen befolgen.“

 
Die Behandlung der Grunderkrankung steht im Vordergrund. Es gibt nicht die eine Pille gegen Niereninsuffizienz. PD Dr. Paul Brinkkötter
 

Patienten sollten über die Diät hinaus auch auf Bewegung und Nikotinabstinenz achten. „In meinen Augen ist aber die KDIGO-Empfehlung, nephrotoxische Medikamente zu meiden, viel wichtiger“, so Brinkkötter. „Achten Sie bei der Verschreibung von Antibiotika darauf, beziehungsweise verzichten Sie bei der Schmerzbehandlung darauf, NSAIR zu verwenden. Denken Sie über Dosisanpassungen nach, seien Sie aber nicht hörig bezüglich der GFR unter 60, etwa bezüglich Marcumar. Wir haben darüber hinaus bei eingeschränkter GFR gute Erfahrungen mit NOAKs gemacht. Ich denke, hier sind individuelle Entscheidungen notwendig.“

Unterm Strich gelte ohnehin: „Die Behandlung der Grunderkrankung steht im Vordergrund. Es gibt nicht die eine Pille gegen Niereninsuffizienz.“

 

REFERENZEN:

1. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie, 3. bis 9. September 2015, Frankfurt/M

Kommentar

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