Sehnenriss, Tendinose, Parese oder Neuralgie: Rationales Vorgehen bei Schulter-Arm-Schmerzen

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

29. September 2015

Bremen – Patienten, die sich mit Schmerzen in Schulter und Arm in der Praxis vorstellen, sind eine besondere Herausforderung: „Schulter-Arm-Schmerzen können viele Ursachen haben. Entsprechend schwierig ist die Diagnose“, erklärte Prof. Dr. Philipp Drees, Leiter der Orthopädie am Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie der Universitätsmedizin Mainz und stellvertretender Direktor des Zentrums, auf dem Rheumatologenkongress in Bremen [1].

Wichtig ist zunächst die Anamnese, hob Prof. Dr. Andreas Niemeier hervor, Oberarzt der Klinik für Orthopädie und Orthopädische Rheumatologie am Klinikum Bad Bramstedt. „Wir kommen durch genaues Zuhören oft schon zum Ziel und ersparen den Patienten überflüssige Untersuchungen“, betonte der Orthopäde und nannte dafür Beispiele.

Klassisch bei Neuralgischer Schulteramyotrophie

Ein 76 Jahre alter Patient mit gutem Allgemeinzustand klagt seit 3 Wochen über anhaltende Schmerzen in der linken Schulter, die leicht nach anterior und laterial ziehend ausstrahlen. Der Ruheschmerz trat wellenartig und spontan rezidivierend auf. „Interessanterweise zeigte der Patient aber eine schmerzfreie aktive Beweglichkeit in allen Ebenen“, berichtete Niemeier als Besonderheit.

Dennoch kam es bei Bewegungen, die der Patient nicht definieren konnte, immer wieder zu heftigst einschießendem Schmerz. Und : Vor 31 Jahren hatte er auf der rechten Seite die gleichen Schmerzen: „Nur aufgrund dieser Schmerzanamnese könnte man jetzt schon auf die Diagnose kommen“, so Niemeier. Die weitere Untersuchung des Patienten ergab, dass die rechte Schulter tiefer hing und die Muskulatur atrophiert war: „Die neuralgische Schulteramyotrophie kommt sehr selten vor, doch die berichteten Schmerzen sind klassisch“, erklärte Niemeier.

Risse oder Läsionen der Subscapularissehne sind häufiger als weithin angenommen. Prof. Dr. Andreas Niemeier

Charakteristisch bei Tendinosis calcarea

Ein anderer Patient, 45 Jahre alt, litt seit Jahren an moderaten, spontan rezidivierenden Schmerzen proximal und lateral am Oberarm. Es zeigt sich eine Impingement-ähnliche Symptomatik, sporadisch treten Ruheschmerz und Nachtschmerz auf – vor allem in Seitenlage. Die Schmerzen sind durch die Einnahme von NSAR erträglich.

Doch plötzlich kommt es zu nächtlichen Symptomverschlimmerungen mit höchster Schmerzintensität, Pseudoparalyse und Angst. „Diese Patienten kommen nachts um drei Uhr in die Notaufnahme – das ist die klassische Anamnese für Tendinosis calcarea“.

Psychogen oder doch ein Sehenriss?

Ein 36 Jahre alter Schlosser entging aufgrund der richtigen Diagnose der Berufsunfähigkeit. Beim abrupten Griff nach vorn in leichter Abduktion, um einen über 100 kg schweren Gegenstand zu stabilisieren, stellte sich ein heftig einschießender Schmerz ein. Seitdem war der Patient nicht mehr in die Lage, über 30 Grad zu abduzieren und berichtete über dauerhafte Schmerzen an der Fossa supraspinata.

In der Magnetresonanztomografie (MRT) zeigte sich eine intakte Rotatorenmanschette und keine Ruptur. „Über drei Monate wurde konservativ therapiert, es kam aber zu keiner Besserung. Der Mann ist seit dem Unfall arbeitsunfähig, für ihn und seine Familie eine Katastrophe“, berichtete Niemeier. Klinisch lag eine persistierende Parese des Subcapularismuskels vor, der Patient kam mit der Verdachtsdiagnose psychogene Störung in die Ambulanz. Tatsächlich war Subscapularissehne verletzt. „Risse oder Läsionen der Subscapularissehne sind häufiger als weithin angenommen“, so Niemeier.

Allein über Palpation und Bewegungsanalysen kann man schon eine ganze Menge über die Schmerzursache herausfinden. Prof. Dr. Philipp Drees

Obwohl diese Verletzungen erhebliche Schulterbeschwerden auslösen, wird ihnen häufig wenig Beachtung geschenkt. Nicht selten ist eine Schädigung im Bereich der langen Bizepssehne und deren Halteapparat für die Subscapularisläsion verantwortlich. Auch ein Sturz auf die Schulter oder eine Schulterluxation kann zu einer Verletzung des Subscapularis führen.

Krankengymnastische Übungen sollte man sich vorführen lassen

Bei der Inspektion werden Haltung, Fehlhaltung, Muskelprofil und Seitenvergleich des Patienten beurteilt. Drees: „Sie können schon beim Ausziehen des Hemdes eines Patienten mit Schulter-Arm-Syndrom eine Menge erkennen, weil die Kombinationsbewegungen beim Ausziehen stark eingeschränkt sind.“ Niemeier empfiehlt ein Vorgehen anhand folgender Fragen:

  • • Was führt Sie zu uns?

  • • Seit wann haben Sie Schmerzen?

  • • War der Beginn plötzlich oder schleichend?

  • • Löste ein Trauma den Schmerz aus oder trat er spontan auf?

  • • Treten die Schmerzen in Ruhe, in der Nacht, in Seitenlage auf?

  • • Strahlt der Schmerz aus?

Er rät auch zur Überprüfung der Physiotherapie. Sagt einem der Patient: „Aber ich habe doch schon so viele krankengymnastische Übungen gemacht, und es wird trotzdem nicht besser“, dann soll man sich die Übungen zeigen lassen. Manchmal stellt sich heraus, dass hinter einem Jahr Physiotherapie lediglich eine leichte Massage stecke. „Stelle ich so etwas fest, schreibe ich ein Rezept, auf dem dezidiert steht, was der Patient braucht“, so Niemeier.

Ist die Schulter aktiv oder passiv in der Bewegung eingeschränkt?

„Allein über Palpation und Bewegungsanalysen kann man schon eine ganze Menge über die Schmerzursache herausfinden“, betonte auch Drees. Geprüft wird, ob die schmerzhaften Druckpunkte reproduzierbar sind und sich der typische Schmerz provozieren lässt. Bei der Bewegungsanalyse sollte darauf geachtet werden, ob der Schmerz aktiv oder passiv auftritt, hält er auch bei Kombinationsbewegungen an, ist ein Schnappen zu spüren? Zur Untersuchung gehören Muskel-Sehnentests: die Prüfung der Muskelkraft, die Supraspinatus-Starterfunktion, der 90 Grad Supraspinatus-Test (JOBE) und die 0 Grad Außenrotation.

Der aktive Nacken- und Schürzengriff gibt rasch über eine grobe Funktionsstörung der Schulter Auskunft. Das Funktionsdefizit kann dann durch gezielte Muskelfunktionstests weiter analysiert werden. Die aktive und passive Beweglichkeit der Schulter wird im Seitenvergleich geprüft. Ist die aktive Beweglichkeit eingeschränkt, die passive hingegen nicht, weist das auf eine Läsion der Rotatorenmanschette hin. Ist die aktive und passive Beweglichkeit eingeschränkt, ist die Ursache wahrscheinlich artikulär im Rahmen einer Gelenkdeformation, Gelenkentzündung oder Kapselpathologie (Kapselschrumpfung bei „frozen shoulder“).

Entscheidend für eine rationale Bildgebung ist: Zuerst kommt der Patient und dann erst das Bild. Prof. Dr. Andreas Niemeier

Sind kleinere Läsionen bei Rupturen der Rotatorenmanschette eher mit Schmerzen verbunden, kommt es bei größeren Rupturen zu Kraftverlust, Funktionseinbußen und Instabilität. Niemeier betont, dass aber auch gezielt nach neurologischen Defiziten (N. suprascapularis, N. axillaris, Plexus brachialis, N. ulnaris) gesucht werden sollte.

Röntgenbild in zwei oder drei Ebenen: Fast immer indiziert

„Oft kommen Patienten mit umfangreicher Bildgebung, aber ein Röntgenbild fehlt. Ich empfehle deshalb, immer zu röntgen“, so Niemeier. So reichte ein Röntgenbild bei einer 61 Jahre alten Patientin mit Rheumatoider Arthritis zur Diagnosesicherung aus. Die linke Schulter der Patientin schmerzt seit einem Jahr heftig, nachts wacht sie aufgrunddessen regelmäßig auf. Die Armrotation am hängenden Arm lag bei maximal 30 Grad, dann tritt der typische Schmerz auf. Im Röntgenbild zeigen sich eine Verschmälerung des Gelenkspaltes und Osteophyten, die als Zacken am Gelenk erkennbar sind. Die Patientin leidet an einer Schultereckgelenkarthrose.

Ein Röntgenbild in 2 oder 3 Ebenen sei praktisch immer angezeigt, betonte Niemeier. Eine Sonografie der Schulter kann zur groben Einordnung von Läsionen der Rotatorenmanschette hilfreich sein, das MRT vor allem, um Veränderungen an Gelenkknorpeln, Menisken, Bändern, Sehnen und Muskeln darzustellen – aber auch nur dann, wenn Konsquenzen daraus resultierten, erinnerte Niemeier.

Eine Computertomografie (CT) sollte nur zur Klärung spezieller Fragen zur Knochenstruktur angefertigt werden. Praktisch keinen Stellenwert – von onkologischen Fragen abgesehen – nimmt die Szintigraphie ein. Eine Arthroskopie wird lediglich zur Differenzialdiagnose und gleichzeitiger Therapie eingesetzt. „Entscheidend für eine rationale Bildgebung ist: Zuerst kommt der Patient und dann erst das Bild“, betonte Niemeier.

REFERENZEN:

43. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2. bis 5. September 2015, Bremen

Kommentar

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