Metaanalyse zur Helicobacter-pylori-Eradikation: Es gibt bessere Optionen als die Standard-Triple-Therapie

Gerda Kneifel

Interessenkonflikte

9. September 2015

Zur Eradikation bei Helicobacter-pylori-Infektionen ist die Standard-Triple-Therapie als Mittel der Wahl etabliert. Diese wurde nun in einer Netzwerk-Metaanalyse mit 14 alternativen Therapien verglichen – mit einem überraschenden Ergebnis: Die im British Medical Journal veröffentlichte Analyse zeigt, dass die bisher empfohlene 7-Tage-Standard-Triple-Therapie die am wenigsten effektive ist [1].

Prof. Dr. Wolfgang Fischbach

„Man muss bei dieser – wie bei allen Metaanalysen – bedenken, dass Metaanalysen immer nur so gut sind wie die initialen Studien“, kontert Prof. Dr. Wolfgang Fischbach, Ärztlicher Direktor des Klinikums Aschaffenburg und Verantwortlicher für die anstehende neue S2K-Leitlinie zu H. pylori. „In den aktualisierten Leitlinien und dem neuen Maastricht-Konsens 5, die im Herbst erscheinen werden, werden wir jedenfalls trotzdem die Standard-Triple-Therapie als eine, wenn auch nicht die alleinige Erstlinien-Therapie empfehlen.“

Hauptlehren aus der Metaanalyse

Insgesamt hat die Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Dong-Qing Ye, Anhui Medical University, Hefei, Anhui, China, 143 Studien in die Analyse aufgenommen, die insgesamt 14 unterschiedliche Behandlungen gegen Helicobacter pylori-Infektionen untersucht hatten. Dabei bezogen sie für die Vergleiche zur Effizienz der Therapien die Daten von 32.056 Patienten ein und für die Vergleiche zur Verträglichkeit die Daten von 22.180 Patienten.

Neben dem Ergebnis, dass die Standard-Triple-Therapie schlechter abschnitt als erwartet, zeigte sich auch ein weniger überraschendes Ergebnis: Die Verlängerung der Behandlungen erhöhte einerseits die Eradikationsraten des Bakteriums, andererseits aber auch das Risiko von Nebenwirkungen.

In den aktualisierten Leitlinien … werden wir … trotzdem die Standard-Triple-Therapie als eine, wenn auch nicht die alleinige Erstlinien-Therapie empfehlen. Prof. Dr. Wolfgang Fischbach

Zudem folgert das Team um Ye aus der Analyse, dass unter den unterschiedlichen Eradikations-Therapien für Helicobacter pylori einige bessere Alternativen sein könnten. Etwa:

  • • eine konkomittierende 7-Tage-Therapie: Protonen-Pumpen-Inhibitor (PPI) sowie die Kombination aus Amoxicillin, Metronidazol und Clarithromycin;

  • • eine 10 oder 14 Tage mit Probiotika ergänzte Standard-Triple-Therapie;

  • • eine 10 oder 14 Tage Levofloxacin-basierte Triple-Therapie: PPI, Levofloxacin und ein Antibiotikum;

  • • 14 Tage Hybrid-Therapie: PPI und Amoxicillin über 14 Tage und zusätzlich Clarithromycin und 5-Nitroimidazol an den Tagen 8 bis 14;

  • • 10 oder 14 Tage sequentielle Therapie: 5 oder 7 Tage PPI und Amoxicillin, gefolgt von 5 oder 7 Tagen PPI plus Clarithromycin und 5-Nitroimidazol.

Im Ranking erwies sich die 7 Tage dauernde konkomittierende Behandlung am effizientesten. Doch die Autoren weisen ausdrücklich darauf hin, dass die Daten zu diesem Ranking aus der Auswertung von lediglich 3 Studien mit insgesamt 504 Patienten stammten.

Dass auch die durch Probiotika unterstützte Standard-Triple-Therapie in der Metaanalyse gut abschneidet, wundert Fischbach nicht. „Auch wir empfehlen sie, um eine bessere Verträglichkeit der Eradikations-Protokolle zu erreichen. Probiotika alleine bewirken indessen keine Eradikation.“

„Bezüglich der Nebenwirkungen zeigte sich, dass sämtliche Therapien verträglich waren, am besten schnitten jedoch die mit Probiotika ergänzte 7-tägige Standard-Triple-Therapie sowie die 7 Tage Levofloxacin-basierte Triple-Therapie ab“, resümieren die Autoren. „Das Risiko für Nebenwirkungen lag abhängig von der jeweiligen Behandlung zwischen 14 und 34 Prozent. Allerdings müssen diese Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden, da die meisten der Vergleiche in dieser Netzwerk-Metaanalyse statistisch nicht signifikant waren.“

Resistenzen sind das Hauptproblem

„Viele der Studien lieferten keine Daten etwa zur Antibiotika-Sensitivität sowie zu Antibiotika-Resistenzen von H. pylori“, geben die Autoren selbst zu bedenken. Zudem variierten die Studien in Bezug auf die verwendeten Protonen-Pumpen-Inhibitoren, Antibiotika, Dosierungen und Anwendungshäufigkeiten. Das könne auch die Tatsache erklären, dass einige Studien widersprüchliche Ergebnisse zu ein und derselben Therapie brachten.

Die Metaanalyse kann nur vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Resistenzlagen in den unterschiedlichen Ländern gesehen werden. Prof. Dr. Wolfgang Fischbach

Fischbach betont hierzu: „Die Metaanalyse kann nur vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Resistenzlagen in den unterschiedlichen Ländern gesehen werden. In Deutschland liegt zum Beispiel die Clarithromycin-Resistenzlage bei 10 Prozent, womit wir im internationalen Vergleich im unteren Bereich liegen. In Italien, Spanien und Österreich beträgt sie über 30 Prozent.“

Das ist auch der Grund, warum sich die Experten in den neuen S2K-Leitlinien für Deutschland, die im Oktober veröffentlicht werden, weiterhin für die Standard-Triple-Therapie als eine Erstlinien-Therapie aussprechen werden. „Die derzeit noch geltenden europäischen Leitlinien der Maastrichter Konsensuskonferenz 4 der European Helicobacter pylori Study Group (EHPSG),schreiben vor, dass die Standard-Therapie mit Clarithromycin bis zu einer Resistenzlage von 20 Prozent als Erstlinien-Therapie empfohlen werden sollte“, erklärt Fischbach, der nicht nur für die S2K-Leitlinien zuständig ist, sondern auch am Maastricht-Konsensus 5 mitarbeitet.

„Damit können wir in Deutschland weiterhin die Standard-Therapie als Erstlinien-Therapie empfehlen. Der neue Konsens, der im Oktober dieses Jahres verabschiedet werden wird, wird übrigens diesen Grenzwert auf 15 Prozent senken.“

Kommentar

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