Stabile KHK: Berechnung der fraktionellen Flussreserve aus CT-Daten könnte viele Koronarangiographien unnötig machen

London – Die Berechnung der fraktionellen Flussreserve (FFR) anhand eines Computertomogramms (CT) kann signifikant die Zahl der Patienten reduzieren, die eine invasive Koronarangiographie benötigen. Wie Forscher auf dem Kardiologenkongress berichteten, konnte ein hoher Prozentsatz geplanter diagnostischer Kathetereinsätze aufgrund von funktionellen und anatomischen Informationen aus CT und CT-basierter FFR mit hoher Treffsicherheit abgesagt werden [1].

Standarddiagnostik gegen CT/FFRCT-gestützten Diagnostik

Im Prospective Longitudinal Trial of FFRCT Outcome and Resource Impacts (PLATFORM) wurde bei Patienten mit einer stabilen koronaren Herzerkrankung (KHK), bei denen eine Katheter-Untersuchung geplant war, zunächst ein CT durchgeführt.

Die zweiarmige PLATFORM-Studie schloss 584 Patienten mit Symptomen einer stabilen KHK ein. Bei 204 Teilnehmern war eine nichtinvasive Diagnostik und bei 380 Teilnehmern eine invasive Diagnostik mittels einer Angiographie geplant. In beiden Armen wurden die Patienten entweder einer standardmäßigen Diagnostik oder einer CT/FFRCT-gestützten Diagnostik zugeführt.

Von den 380 Patienten mit invasiver Diagnostik wurde bei 187 eine standardmäßige Angiographie durchgeführt, bei den restlichen 193 zuvor ein CT/FFRCT. Der primäre Endpunkt der Studie war der Prozentsatz von Patienten ohne obstruktive Koronarerkrankung nach 90 Tagen in diesen beiden Gruppen.

Das CT/FFRCT-System wurde entwickelt, um funktionelle Daten zu jeder ischämischen Läsion von Patienten zu bestimmen, bei denen ein KHK-Verdacht vorliegt. Für die Studie wurden die Daten aus einem standardmäßigen CT an HeartFlow, Redwood City, USA, übermittelt und dort die FFR mit einer speziellen Software innerhalb von 1 bis 2 Tagen berechnet.

61 Prozent weniger invasive Koronarangiographien

Bei den 193 Patienten ergab die CT/FFRCT-Berechnung in 117 Fällen (61%) keine relevante Obstruktion, woraufhin die Untersucher die geplante invasive Diagnostik absagten und nur die verbliebenen 76 Fälle ins Katheterlabor schickten. Von diesen zeigten in der invasiven Angiographie lediglich 12% keine Obstruktion. Im Gegensatz dazu wiesen von den 187 Patienten, bei denen direkt eine Angiographie ohne vorherige FFRCT-Berechnung durchgeführt worden war, 73% kein Anzeichen einer Obstruktion auf.

„Die Berechnung der fraktionellen Flussreserve aus dem CT führte zu einem Wegfall von 61 Prozent invasiver Koronarangiographien und verdoppelte die Verfügbarkeit funktionaler Daten während der Revaskularisierung“, erklärte die Studienleiterin Dr. Pamela Douglas vom Duke Clinical Research Institute, Durham, USA.

Die Revaskularisierungsraten war bei allen Studienteilnehmern ähnlich

Die Revaskularisierungsraten waren dabei in beiden Gruppen ähnlich. Besonders wichtig war dabei die Beobachtung, dass es in den folgenden 90 Tagen bei den Patienten, deren geplante invasive Diagnostik aufgrund der vorherigen FFRCT-Berechnung abgesagt worden war, zu keinem klinisch negativen Ereignis kam.

Im Vergleichsarm mit den 204 Teilnehmern ohne invasive Diagnostik ergab sich durch die Nutzung der FFRCT-Berechnung während der folgenden 90 Tage kein Unterschied in der Behandlung.

Gegenüber heartwire sagte Douglas, dass Fachärzte und medizinische Zentren zunehmend das CT als nichtinvasiven Test zur Entscheidungshilfe nutzen, ob eine Angiographie überhaupt notwendig ist: „Es ist ganz einfach, mit der FFRCT-Berechnung einen Eindruck zu bekommen, wie ernst die koronare Einschränkung ist.“

 
Es ist ganz einfach, mit der FFR CT-Berechnung einen Eindruck zu bekommen, wie ernst die koronare Einschränkung ist. Dr. Pamela Douglas
 

Die FFRCT-Analyse zeigt, ob interveniert werden muss

„Wenn im CT nichts Besonderes zu erkennen ist – wie bei 30 bis 40% der Patienten –, brauchen Sie nichts weiter zu tun“, erläuterte Douglas weiter. „Bei den Anderen leitet man die CT-Ergebnisse zur FFRCT-Analyse weiter. Am nächsten Tag haben Sie die Information und wissen, was los ist. Das CT sagt Ihnen, ob eine Obstruktion vorliegt oder nicht. Aber was Sie wirklich wissen wollen, ist, ob Sie intervenieren müssen!“

Dr. Athena Poppas, Browne University, Providence, USA, ergänzte dazu, dass auch Belastungstests Informationen zur Funktionalität der Koronarien geben können. „Diese liefern zwar zusammen mit den anatomischen Informationen aus dem CT eine Diagnosegrundlage, zeigen aber nicht, ob die Symptome eines Patienten genau von der im CT ausgemachten Stenose stammen. Insofern bietet die FFRCT-Analyse einen Vorteil“, sagte sie gegenüber heartwire.

Für Poppas, die nicht an der Studie beteiligt war, beweist die Tatsache, dass 73% der Patienten, bei denen direkt eine Angiographie ohne vorherige FFRCT-Berechnung durchgeführt wurde, dort kein Anzeichen einer Obstruktion aufwiesen, auf eine häufige Missdeutung der Symptomatik dieser Patienten hin.

Prof. Dr. Keith Fox von der University of Edinburgh, UK, wies darauf hin, dass diese hohe Zahl von Patienten, bei denen angiographisch keine Obstruktion gezeigt werden konnte, an der Methodik der vorhergehenden Einordnung der Patienten liegen könne. Douglas bestätigte zwar die hohe Zahl von 73% ohne Obstruktion, erklärte aber dazu, dass dieser Anteil auf 57% abgefallen sei, wenn die Angiogramme nicht im Studienlabor, sondern direkt von den durchführenden Ärzten analysiert wurden.

Mit der FFRCT-Analyse ließen sich zahlreiche Angiographien einsparen

Insgesamt seien viele invasiv tätige Kardiologen besorgt über den hohen Anteil von Patienten, bei denen angiographisch keine Obstruktion in den Koronaren festgestellt wird, obwohl die Symptomatik hierfür spräche, erläuterte Douglas. Zahlreiche Populationsstudien – darunter auch 2 aus Daten des National Cardiovascular Data Registry (NCDR) von hunderttausenden Patienten – zeigten, dass in mehr als der Hälfte der Fälle bei Angiographien keine obstruktiven Läsionen festgestellt werden.

 
Wir müssen den genauen Platz der neuen CT/FFR CT-Analyse in unserem Behandlungs-algorithmus noch bestimmen. Dr. Johanne Silvain
 

Dieses Phänomen entwickle sich zu einer Herausforderung in der Versorgungsqualität. „Interventionell tätige Kardiologen brauchen in mehr als der Hälfte der Fälle nicht zu intervenieren, der Einsatz im Katheterlabor wäre also nicht wirklich notwendig gewesen. Das ist auf Dauer kein befriedigender Zustand“, resümierte Douglas.

Im Gespräch mit heartwire äußerte auch der interventionelle Kardiologe Dr. Johanne Silvain vom Pitié-Salpêtrière University Hospital in Paris, dass es sinnvoll wäre, die Anzahl unnötiger invasiver Prozeduren zu verringern. Allerdings müsse die Praktikabilität der CT/FFRCT-Analyse noch weiter überprüft werden.

Für Patienten mit stabiler kardiovaskulärer Symptomatik gäbe es allerdings auch andere Optionen zur Diagnostik wie nuklearmedizinische Untersuchungen, Stresstests, Echokardiographie und Magnetresonanzdarstellung, weshalb diese Patienten nicht unbedingt direkt für eine Angiographie ins Katheterlabor geschickt würden. „Wir müssen den genauen Platz der neuen CT/FFRCT-Analyse in unserem Behandlungsalgorithmus noch bestimmen“, meinte Silvain abschließend.

Dieser Artikel wurde von Dr. Jürgen Sartorius aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

REFERENZEN:

1. Kongress der European Society of Cardiology, 28. August bis 2. September 2015, London

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....