Die „Eine“ fürs Herz: Weltweit könnten Patienten mit kardiovaskulären Vorschäden von kombinierten Herzmedikamenten profitieren

Simone Reisdorf

Interessenkonflikte

8. September 2015

London – Eine Pille, die alle „Herzprobleme“ löst: Sogenannte Polypills, die verschiedene Wirkstoffe zu mehreren kardiovaskulären Einzelindikationen in sich vereinen, waren ein Thema auf dem europäischen Kardiologenkongress in London [1].

Erst Anfang des Sommers kam ein Medikament nach dem Konzept der Polypille auch in Deutschland auf den Markt (Sincronium®, Hexal AG, mit ASS, Atorvastatin und Ramipril). Indikation der Kombipille ist die Sekundärprävention nach Myokardinfarkt oder Schlaganfall sowie bei Patienten mit klinisch manifester Koronarer Herzkrankheit (KHK).

 
Von einer Kombination aus ASS, ACE-Hemmer und Statin profitieren Patienten mit einer ischämischen koronaren Herzerkrankung – auch ohne Infarkt. Prof. Dr. Hugo A. Katus
 

Den Stellenwert solcher Kombinationen für den kardiovaskulären Rundumschutz sieht auch Prof. Dr. Valentin Fuster, New York, USA, vor allem in der Sekundärprävention. Und auch der deutsche Kardiologe Prof. Dr. Hugo A. Katus, Ärztlicher Direktor der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie am Universitätsklinikum Heidelberg und designierter Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, bestätigt dies im Gespräch mit Medscape Deutschland. „Von einer Kombination aus ASS, ACE-Hemmer und Statin profitieren Patienten mit einer ischämischen koronaren Herzerkrankung – auch ohne Infarkt. Der Effekt aller drei Komponenten in der Langzeittherapie ist – im Gegensatz zum Betablocker – für diese Patienten durch Studien gesichert“, erklärte Katus auf Nachfrage. „Besonders sinnvoll erscheint das Konzept der Polypille aus ASS, ACE-Hemmer und Statin, wenn neben der KHK auch noch eine Ventrikelfunktionsstörung vorliegt.“

Globale Sicht auf die kardiovaskuläre Versorgung

Fuster ist einer der Verfechter des „Polypill“-Konzepts. Er möchte damit gleich 2 Probleme lösen: fehlende Verfügbarkeit und fehlende Adhärenz. Das Konzept ist Fuster so wichtig, dass er es beim Kardiologenkongress in einer Sitzung vorstellte, in der es eigentlich nicht um gezielte Mehrverordnung, sondern um den richtigen Zeitpunkt zum Absetzen kardiovaskulärer Therapien ging.

Von der Polypille verspricht sich Fuster  doppelten Nutzen. Sie könnte die Verfügbarkeit der Medikamente in wirtschaftsschwachen Regionen durch Kombipräparate verbessern, allein schon wegen der logistischen Einsparungen bei Produktion, Verpackung und Transport, betonte er. Und da die Adhärenz bekanntlich umgekehrt proportional zur Tablettenzahl ist, würde auch sie mit den Kombinationstabletten steigen.

Empfohlene Medikamente kommen kaum zum Einsatz

Dass in beiden Bereichen, Versorgung und Adhärenz, in vielen Regionen der Welt dringend etwas geschehen muss, belegte Fuster unter anderem anhand der Prospective Urban Rural Epidemiological (PURE)-Studie. Sie umfasst Daten von fast 154.000 Patienten im Alter von 35 bis 70 Jahren aus 17 Ländern (mit niedrigem bis hohem durchschnittlichen Einkommen) die bereits einen Myokardinfarkt oder Schlaganfall erlitten hatten. Hier wurde – aufgeschlüsselt nach der Region, in der die Patienten lebten – ermittelt, ob sie die empfohlenen Medikamente zur Sekundärprävention erhielten oder nicht und wie konsequent sie bei der Einnahme blieben.

Das Ergebnis dieser Bestandsaufnahme war ernüchternd: Nur 25,3% der Hochrisikopatienten nahmen Thrombozytenaggregationshemmer ein, 41,8% schluckten Blutdruck senkende Substanzen (darunter 19,5% ACE-Inhibitoren oder Angiotensinrezeptorblocker), 17,4% nahmen Betablocker und nur 14,6% Statine.

Dabei schnitten erwartungsgemäß die Patienten in Ländern mit mittlerem oder geringem Einkommen sowie in ländlichen Gegenden besonders schlecht ab. Sie hatten oftmals keinen Zugang zu leitliniengerechter Behandlung. Aber auch in einigen der Länder mit hohem Einkommen nahmen nur 66% der Patienten Statine, 62% der Patienten Plättchenhemmer und knapp 50% ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker (Sartane) zur kardio- und zerebrovaskulären Sekundärprävention ein.

Gute Erfahrungen mit Kombi-Präparaten für eine Indikation

„Mit Kombinationspräparaten lassen sich diese Hindernisse überwinden“, zeigte sich Fuster überzeugt. Fixkombinationen sind etwa in der antihypertensiven Therapie schon lange etabliert. „Sie sind heute aus der Bluthochdruckbehandlung nicht mehr wegzudenken, und das ist gut so“, betont Katus.

Er lobt vor allem die Wahlfreiheit bei der Wirkstärke der Einzelkomponenten: „Es werden Präparate mit jeweils verschiedener Dosis des Diuretikums, ACE-Hemmers, Angiotensinrezeptorblockers oder Kalziumantagonisten angeboten; so findet sich für jeden Patienten das passende Kombinationspräparat.“ Für die anfängliche Titrationsphase seien Fixkombinationen manchmal weniger geeignet, für die Erhaltungstherapie dafür aber umso besser.

Eine Pille für mehrere Indikationen – das ist sinnvoll bei KHK

Fuster ist von diesem Konzept auch überzeugt, um wie in der Polypille mehrere kardiovaskuläre Wirkansätze und verschiedene Indikationen abzudecken, etwa Blutdruck- und Lipidsenkung sowie die Thrombozytenfunktionshemung. Er selbst hat Studien zu einem Präparat mit Acetylsalicylsäure (ASS), einem Statin, einem Betablocker und einem ACE-Hemmer geleitet.

Dass die Adhärenz mit nur einer Tablette pro Tag höher ist, wird auch durch Katus‘ Erfahrung aus der täglichen Praxis bestätigt: „Es ist für die Patienten einfach angenehmer, nur eine Tablette statt drei oder vier zu nehmen. Deshalb stehe ich hinter diesem Konzept der Polypille.“


In Deutschland laut GKV-Spitzenverband „in der Regel unwirtschaftlich“

In Deutschland gibt es allerdings Probleme mit der Verordnung der neuen Polypille. Im August hat der GKV-Spitzenverband der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mitgeteilt, dass er die Verordnung „in der Regel als unwirtschaftlich“ betrachtet und hat die Krankenkassen entsprechend informiert. Bei Einsatz entsprechend der Indikation „Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse, solange die Patienten bei gleichzeitiger Gabe der Monopräparate in äquivalenten therapeutischen Dosen ausreichend eingestellt sind“, seien die Tagestherapiekosten mit den einzelnen jeweils festbetragsgeregelten Wirkstoffe deutlich niedriger (etwa nur ein Drittel) im Vergleich zu den Tagestherapiekosten von Sincronium®. Die KV geht dementsprechend davon aus, dass Ärzten bei der Verordnung Prüfverfahren und Regresse drohen können.

 

REFERENZEN:

1. Kongress der European Society of Cardiology, 28. August bis 2. September 2015, London

Kommentar

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