SERVE-HF-Studie: Nächtliche Atmungsunterstützung für Herzinsuffizienz-Patienten mit tödlichen Folgen

Sonja Boehm

Interessenkonflikte

2. September 2015

Prof. Dr. Michael Böhm

London – „Vollkommen unerwartet und extrem relevant“, so beurteilt der deutsche Kardiologe Prof. Dr. Michael Böhm, Homburg/Saar, die Ergebnisse der beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) in London vorgestellten Ergebnisse der SERVE-HF-Studie. Diese hatte die adaptive Servoventilation (ASV), eine unterstützende Atmungstherapie für die Nacht, bei Herzinsuffizienz-Patienten mit zentraler Schlafapnoe (Cheyne-Stokes-Atmung) geprüft. „Die zentrale Schlafapnoe ist extrem eng mit der Sterblichkeit assoziiert“, erläutert Böhm im Gespräch mit Medscape Deutschland. „Unsere große Hoffnung war daher, dass man mit der ASV die Sterblichkeit deutlich beeinflussen kann.“

 
Die Ergebnisse sind so eindeutig, dass ein Zufallsbefund eigentlich auszuschließen ist. Dr. Martin Cowie
 

Doch die Studie erbrachte genau das Gegenteil: Die Sterblichkeit war unter der ASV signifikant um 28% erhöht (Hazard Ratio: 1,28; 95%-Konfidenzintervall: 1,06–1,55; p = 0,01), die Todesrate an kardiovaskulären Ursachen sogar um 34% (HR: 1,34; 95%-Konfidenzintervall: 1,09–1,65; p = 0,006). „Die Ergebnisse sind so eindeutig, dass ein Zufallsbefund eigentlich auszuschließen ist“, bewertete Dr. Martin Cowie, einer der Studienleiter, die Ergebnisse. Die Studie ist simultan zur Präsentation in London mit einem begleitenden Editorial im New England Journal of Medicine publiziert worden.

„Die Lehrbücher müssen umgeschrieben werden“

„Die Studie wird unser Verständnis der zentralen Schlafapnoe bei der chronischen systolischen Herzinsuffizienz verändern“, sagte Cowie weiter. „Diese Studie ist eindeutig ein ‚Game-Changer‘, die Lehrbücher müssen umgeschrieben werden.“ Auch der Moderator der Pressekonferenz beim ESC-Kongress, der kanadische Kardiologe und Epidemiologe Prof. Dr. Salim Yusuf, sieht die Ergebnisse als „möglichen Ansatz für einen Paradigmen-Wechsel“. Er warnte aber auch vor einer Überinterpretation: Immerhin habe der absolute Unterschied nur 39 Todesfälle betragen (193 zu 232) – und die Mortalität war nur ein sekundärer Endpunkt.

Die bei Herzinsuffizienz häufige zentrale Schlafapnoe zeichnet sich durch ein periodisches An- und Abschwellen der Atemtiefe und des Abstands der einzelnen Atemzüge voneinander aus – oft auch mit kurzen Atemstillständen. Die ASV unterstütze nicht-invasiv das Einatmen, wenn die Atemamplitude reduziert ist und gewährleiste so während des Schlafs eine gleichmäßige Atmung – und Sauerstoffversorgung, erläuterte Cowie.

An der SERVE-HF-Studie (Treatment of Sleep-Disordered Breathing With Predominant Central Sleep Apnoea by Adaptive Servoventilation in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction) hatten mehr als 1.300 Patienten mit prädominant zentraler Schlafapnoe und Herzinsuffizienz mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion im NYHA-Stadium II bis IV teilgenommen. Sie wurden in 91 Zentren in 11 Ländern – unter anderem auch in Deutschland – rekrutiert. Die Hälfte von ihnen erhielt randomisiert die unterstützende Atmungstherapie (Auto Set CS™, Unternehmen ResMed). Der primäre Endpunkt der Studie war eine Kombination von Tod, lebensrettende kardiovaskuläre Intervention oder Hospitalisierung wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz. 

Nach einem medianen Follow-up von 31 Monaten war die Studie im primären Endpunkt „neutral“ (HR: 1,13; 95%-KI 0,97–1,31; p = 0,10), berichtete Cowie. Über die signifikant erhöhte Rate in der Gesamt- (34,8 zu 29,3%) und kardiovaskulär bedingten Mortalität (29,9 zu 24,0%), hatten die Untersucher und die Herstellerfirma direkt zum Studienende Mitte Mai bereits die Öffentlichkeit informiert – ohne dass damals genauere Daten bekannt waren. 

Stellungnahmen der deutschen Fachgesellschaften zur ASV

In der Folge hatte in Deutschland das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die zuständigen medizinischen Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP) und Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)) um Stellungnahmen gebeten. Die DGK schließt sich dabei dem Rat des Herstellers an, die Atmungstherapie bei Herzinsuffizienzpatienten mit zentraler Apnoe derzeit nicht mehr einzusetzen.

DGSM und DGP betonen zudem, dass sich die Ergebnisse von SERVE-HF nur auf Patienten mit moderaten bis schweren prädominant zentralen schlafbezogenen Atmungsstörungen und einer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV und Auswurffraktion ≤ 45 %) beziehen – und nicht auf Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe übertragbar seien.

 
Diese hochsymptomatischen Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe sollten weiter behandelt werden. Prof. Dr. Michael Böhm
 

Auch Cowie warnte in London davor, die Daten auf Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe zu extrapolieren. „Wir müssen darauf achten, dass dies strikt voneinander getrennt wird“, pflichtete ihm Böhm im Gespräch mit Medscape Deutschland bei. Bei der obstruktiven Schlafapnoe erhöhe die Obstruktion den intrathorakalen Druck, was die Entstehung von Vorhofflimmern, Bluthochdruck und ebenfalls Herzinsuffizienz begünstige, erläutert er. So hätten auch viele dieser Patienten eine Herzinsuffizienz. „Diese hochsymptomatischen Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe sollten weiter behandelt werden.“ 

Bleibt noch zu klären, wie eine unterstützende Atmungstherapie die Sterblichkeit von Herzinsuffizienzkranken derart erhöhen kann. Die hauptsächliche Todesursache war der plötzliche Herztod – und zwar auch tagsüber, berichtete Cowie. Sowohl Cowie als auch Böhm sehen als mögliche Erklärung, dass es sich bei der zentralen Schlafapnoe bei Herzinsuffizienz um einen adaptiven Mechanismus handelt, der eine mögliche kompensatorische Funktion hat. Eventuell könnten die Patienten infolge einer Hyperventilation auch alkalotisch werden und es könne zu Elektrolytverschiebungen kommen, spekulierte Böhm.

Eine andere mögliche Erklärung: Die Atemmuskulatur benötigt die nächtlichen Ruhepausen zur Erholung. „Ohne diese Erholung bekommen die Patienten dann möglicherweise tagsüber – wenn sie die Unterstützung nicht haben – hypoxische Phasen“, so Böhm. Die von ihm favorisierte Erklärung ist jedoch: „Die Patienten haben die zentrale Schlafapnoe zuvor über Jahre – und dann unter der Behandlung ab der ersten Nacht nicht mehr. Diese Umstellung geht vielleicht einfach zu schnell.“

 

REFERENZEN:

1. Kongress der European Society of Cardiology, 28. August bis 2. September 2015, London

 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....