ALBATROSS: Aldosteron-Blockade nutzt Infarktpatienten ohne Herzinsuffizienz nicht, doch eine Subgruppe profitiert sehr

Sonja Böhm

Interessenkonflikte

2. September 2015

London – Bei Patienten mit Myokardinfarkt gibt es eine eindeutige Korrelation der Aldosteron-Spiegel mit der Überlebensrate. Blockiert man Aldosteron, senkt dies bei Postinfarkt-Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion signifikant die Mortalität. Das hat z.B. die EPHESUS-Studie gezeigt. Allerdings war in dieser Studie Eplerenon erst 3 bis 14 Tage nach dem Infarkt gegeben worden. Wäre früher nicht besser? Und: Könnten nicht auch Infarktpatienten ohne Herzinsuffizienz von der Aldosteron-Blockade profitieren?

Diese Fragen hat die beim ESC-Kongress 2015 in London vorgestellte ALBATROSS-Studie (Aldosterone Lethal Effects Blockade in Acute Myocardial Infarction Treated With or Without Reperfusion to Improve Outcome and Survival at Six Months' Follow-Up) untersucht. Mit einem eindeutigen – leider jedoch negativen – Ergebnis: Die frühe Aldosteron-Blockade hatte bei den Infarktpatienten ohne linksventrikuläre Dysfunktion keinen Effekt auf den primären Endpunkt aus Tod, überlebtem Herzstillstand, Kammerflimmern/Ventrikuläre Tachykardie oder Indikation für einen ICD (Hazard Ratio: 0,97; p = 0,81).

Hoffnungssignal für Patienten mit ST-Hebungsinfarkt

Ich würde gerne eine Bestätigung dieses interessanten Subgruppen-Ergebnisses in einer eigenen großen Phase-3-Studie sehen. Prof. Dr. Gilles Montalescot

Allerdings erbrachte die Studie auch ein sehr deutliches Hoffnungssignal für eine sehr große Subgruppe (fast 80% der Studienteilnehmer), nämlich diejenigen mit einem ST-Hebungs-Infarkt: Unter den mehr als 600 Teilnehmern in dieser Gruppe senkte das frühe Regime aus einem i.v. Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und anschließender Weiterbehandlung mit Spironolacton das Sterberisiko um 80% (HR: 0,20; 95%-Konfidenzintervall: 0,06 - 0,69; p = 0,0044).

„Ich würde gerne eine Bestätigung dieses interessanten Subgruppen-Ergebnisses in einer eigenen großen Phase-3-Studie sehen“, sagte Prof. Dr. Gilles Montalescot, Pitié-Salpêtrière Hospital, Paris, bei der Präsentation der Studie auf dem ESC-Kongress. „Doch das wird schwierig, weil mit den von uns verwendeten Wirkstoffen kein Geschäft mehr zu machen ist.“

Montalescot betonte, dass aus dem negativen Ausgang der Studie – zumindest was den primären Endpunkt angeht – keine Rückschlüsse auf den Einsatz von MRA bei Postinfarkt-Patienten mit Herzinsuffizienz zu ziehen seien: „Hier sind die Daten so stark.“ Für die in der ALBATROSS-Studie geprüfte Ausweitung der MRA-Indikation nach einem Herzinfarkt liefere die Studie allerdings keine Argumente.

Es bleibt bei der bisherigen Indikation

„Unsere Ergebnisse lassen vermuten, dass die Herzinsuffizienz der Hauptfaktor für den in früheren Studien beobachteten günstigen Effekt der MRA bei Infarktpatienten ist. Bei Patienten ohne Herzinsuffizienz haben wir keinen Nutzen gesehen. Wir regen daher an, weiterhin die bisherige Indikation zu beachten, die sich an der Herzinsuffizienz orientiert“, so Montalescot.

Wir regen daher an, weiterhin die bisherige Indikation zu beachten, die sich an der Herzinsuffizienz orientiert. Prof. Dr. Gilles Montalescot

Den „Silberstreif“ der ausgeprägten Mortalitätssenkung in der Subgruppe mit ST-Hebungsinfarkt betrachtet der französische Kardiologe bislang nur als „hypothesen-generierend“. Es sei „mit großer Vorsicht zu interpretieren“, warnte er.

In der von den französischen Gesundheitsbehörden finanzierten unabhängigen ALBATROSS-Studie waren mehr als 1.600 Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit oder ohne ST-Hebung in den ersten 72 Stunden nach dem Ereignis randomisiert worden: Entweder erhielten sie zunächst i.v. Kalium-Canrenoat (Soludactone® 200mg) und anschließend Spironolactone (Aldactone® 25 mg) oder eine Standardtherapie. Das Follow-up betrug bis zu 6 Monate. Mehr als 1.200 Patienten der Gesamtstudie hatten einen ST-Hebungsinfarkt, der Rest einen NSTEMI.

Weder im primären Endpunkt noch bei einer der Einzelkomponenten gab es Hinweise auf eine Überlegenheit der Aldosteron-Blockade. Lediglich Hyperkaliämien (> 5,5 mmol/l) waren mit 3% in der MRA-Gruppe deutlich häufiger als unter der Standardtherapie (0,2%; p < 0,0001). Überraschend war der ausgeprägte Mortalitäts-Nutzen in der prä-spezifizierten Subgruppe der Patienten mit ST-Hebungsinfarkt.

Niedrige Sterberate, sehr kurzes Follow-Up

Ich bin beeindruckt, wie stark die Mortalität in dieser Subgruppe (mit STEMI) gesenkt wurde. Prof. Dr. John McMurray

In einer an die Präsentation anschließenden Experten-Runde drängte der Herzinsuffizienz-Experte Prof. Dr. John McMurray, University of Glasgow, denn auch darauf, dass dieses Subgruppen-Ergebnis in einer eigenen Studie geprüft werden sollte. „Ich bin beeindruckt, wie stark die Mortalität in dieser Subgruppe gesenkt wurde“, sagte er. Insgesamt sei die Sterberate in der Studie jedoch mit rund 2% sehr niedrig gewesen – in EPHESUS habe sie z.B. bei rund 8% im gleichen Zeitraum gelegen. 

Ein weiterer Kritikpunkt des schottischen Experten: Das Follow-up der Studie sei mit 6 Monaten zu kurz gewesen. „Ich hoffe, Sie können die Studienpatienten noch einige Zeit weiter nachverfolgen“, richtete er sich an Motalescot. Der versicherte: „Das haben wir auf unserer To-Do-Liste.“

Die unterschiedlichen Ergebnisse bei den Infarktpatienten mit und ohne ST-Hebung lasse sich eventuell über die Ischämie erklären, spekulierte McMurray. „Die kardiale Ischämie scheint hier eine große Rolle zu spielen. Und Patienten ohne ST-Hebung haben eine deutlich geringere Ischämie – und dies auch über eine kürzere Dauer.“   

Insgesamt, so betonte Montalescot, handele es sich bei ALBATROSS um die bislang größte Studie zur MRA-Therapie bei Patienten mit Myokardinfarkt ohne Herzinsuffizienz und sie unterstreiche „die relative Sicherheit“ des hier verwendeten Behandlungsregimes. Außer dem erwarteten, aber laut Montalescot immer noch auf niedrigem Niveau erhöhten Risiko für eine Hyperkaliämie unter den MRA seien die unerwünschten Ereignisse alle ähnlich häufig in den beiden Therapiearmen gewesen.

REFERENZEN

1. Kongress der European Society of Cardiology, 28. August bis 2. September 2015, London

Kommentar

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