Fünf neue kardiologische Leitlinien beim ESC-Kongress: Das sind die wichtigsten Neuerungen für die Praxis

Sonja Boehm

Interessenkonflikte

31. August 2015

Auch zur optimalen Dauer der dualen Plättchenhemmung (DAPT) gab es einige neue Studien. In der Leitlinie spiegeln sie sich so weit wider, dass es zwar bei der allgemeinen Empfehlung für eine 1-jährige DAPT bleibt, nun aber auch eine verkürzte Dauer von 3-6 Monaten oder eine verlängerte (bis 30 Monate) für Patienten mit erhöhtem Blutungs- bzw. ischämischem Risiko erlaubt ist. Mit den neuen Stents habe das Risiko für Stentthrombosen abgenommen, so die Begründung – dies erlaube bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko auch eine kürzere DAPT. Trotzdem, so Roffi, „die Dauer der DAPT bleibt ein heißes Eisen“. Denn es gibt auch neue Daten, die belegen, dass eine verlängerte DAPT das ischämische Risiko weiter senken kann.

Die Dauer der DAPT bleibt ein heißes Eisen. Prof. Dr. Marco Roffi

Kontroversen innerhalb der Task Force gab es auch zum optimalen Timing der P2Y12 Inhibitoren bei NSTE-ACS Patienten, bei denen invasive Maßnahmen geplant sind. In der Leitlinie aus 2011 war die Gabe direkt bei Diagnose empfohlen, inzwischen gibt es aber eine Studie mit Prasugrel, die bei diesem Vorgehen eine erhöhte Blutungsrate zeigt, im Vergleich zur Gabe direkt vor der Intervention. „Eine Prasugrel-Vorbehandlung gilt nun als kontraindiziert, was einen Paradigmenwechsel darstellt“, so Patrono. Für Ticagrelor and Clopidogrel gebe es gar keine Studien zum optimalen Timing vor einer invasiven Therapie. Die neue Leitlinie gibt dementsprechend dazu auch gar keine Empfehlung. „Da besteht eine Evidenzlücke, die weiterer Forschung bedarf.“

Ein Schwerpunkt der Leitlinie sind auch Abwägungen von Blutungs- und ischämischen Risiken, etwa Empfehlungen zur plättchenhemmenden Therapie bei Patienten, die eine orale Antikoagulation benötigen, sowie zur Behandlung von Blutungen unter antithrombotischer Therapie.

Endokarditis: Frühe Behandlung im Team senkt Mortalität

In der neuen Leitlinie zur Endokarditis haben sich vor allem die Empfehlungen zur Bildgebung für die Diagnose geändert. „Wir betonen die Notwendigkeit eines multimodalen Ansatzes bei der Bildgebung zur Diagnose einer Endokarditis“, wird Prof. Dr. Gilbert Habib, Marseille, Frankreich, Vorsitzender der Leitlinien-Task-Force, in einer Pressemitteilung der ESC zitiert. „Während die 2009er Leitlinie vor allem auf die Echokardiographie fokussierte, betonen wir in der Version von 2015 auch die wichtige Rolle anderer bildgebender Verfahren, etwa der PET-CT“, deren Einsatz nun im neuen ESC-Diagnosealgorithmus empfohlen werde.

Allein durch einen solchen multidisziplinären Ansatz ist es in unserem Zentrum gelungen, die Einjahres-Mortalität der Patienten mit infektiöser Endokarditis dramatisch von 18,5 auf 8,2 Prozent zu senken. Prof. Dr. Gilbert Habib

Für die Behandlung stellt die Leitlinie die Bedeutung einer interdisziplinären Betreuung heraus: Zum Team sollten Kardiologen, Herzchirurgen und Infektiologen gehören. „Allein durch einen solchen multidisziplinären Ansatz ist es in unserem Zentrum gelungen, die Einjahres-Mortalität der Patienten mit infektiöser Endokarditis dramatisch von 18,5 auf 8,2 Prozent zu senken“, so Habib weiter. „Das Management der Erkrankung durch ein Endokarditis-Team in einem Referenzzentrum ist einer der wichtigsten neuen Empfehlungen.“

Die Leitlinie streicht auch die Bedeutung  der frühen Diagnose, frühen antibiotischen Behandlung und frühen Chirurgie heraus. „Endokarditis ist eine tödliche Erkrankung, wen sie zu spät behandelt wird“, so Prof. Dr. Patrizio Lancellotti, Liège, Belgien, Co-Chair der Task Force. „Die neue Leitlinie fokussiert daher auf Strategien, wie sich Verzögerungen hierbei vermeiden lassen.“

Wann und für wen Antibiotika zur Prävention einer Endokarditis ratsam sind, etwa vor Dental-Prozeduren, dazu gab es kontroverse Diskussionen in der Task-Force. Denn aktuelle epidemiologische Daten weisen auf erhöhte Endokarditis-Raten seit Lockerung der diesbezüglichen Empfehlungen in der Leitlinie von 2009 hin. Schließlich habe man sich aber entschlossen, es bei der lockeren Empfehlung zu belassen, nach der die Antibiotika-Prävention nur selektiv für die Patienten mit dem höchsten Risiko und die in dieser Beziehung riskantesten Prozeduren empfohlen wird, berichtete Habib. Die wissenschaftliche Evidenz für eine Änderung sei als nicht ausreichend erachtet worden. 

Pulmonale Hypertonie

Bei der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) hat sich ebenfalls in den vergangenen Jahren viel getan – die letzte Leitlinie stammte aber von 2009. Die neuen gemeinsamen Empfehlungen von ESC/ERS führen nun einen neuen Behandlungsalgorithmus ein. Tabellen gaben Ratschläge zum Einsatz der neu verfügbaren Medikamente. Dabei basieren die Therapiestrategien vor allem auf dem Risikoprofil des jeweiligen Patienten. Es werden sowohl sequentielle als auch initiale Kombinationen empfohlen und erstmals ist auch davon die Rede, frühzeitig eine Lungentransplantation in Betracht zu ziehen.

Endokarditis ist eine tödliche Erkrankung, wen sie zu spät behandelt wird. Die neue Leitlinie fokussiert daher auf Strategien, wie sich Verzögerungen hierbei vermeiden lassen. Prof. Dr. Patrizio Lancellotti

Auch für die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) gibt es einen neuen Therapiealgorithmus, der chirurgische, medikamentöse und interventionelle Behandlungsstrategien einschließt.

„Die pulmonale Hypertonie kann ganz unterschiedliche klinische Konditionen umfassen”, wird Prof. Dr. Marc Humbert, South Paris Universität, Frankreich, von der ERS und Co-Chair der Leitlinien-Task Force, in einer Pressemitteilung zitiert. „Die aktualisierte Klassifikation und ein neuer Diagnose-Algorithmus wird den Klinikern helfen, die Erkrankung jedes individuellen Patienten besser zu definieren, so dass er die am besten geeignete Therapie erhalten kann.“  Zur Diagnosebestätigung wird eine Rechtsherz-Katheterisierung empfohlen.

Alle Guidelines sind seit dem Eröffnungstag des Kongresses online auf der Seite der ESC sowie des European Heart Journal verfügbar.

REFERENZEN:

1. Kongress der European Society of Cardiology, 28. August bis 2. September 2015, London

Kommentar

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