Schwarzer Peter bei den Reha-Kliniken – ihr Mehraufwand durch immer frühere Entlassungen aus der Akutklinik wird bisher nicht vergütet

Dr. Sabine Wimmer-Kleikamp

Interessenkonflikte

18. August 2015

Berlin – Die Rahmenbedingungen für Reha-Leistungen bedürfen dringend einer Neuordnung, das fordert die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) [1]. Der Hintergrund: Akut-Kliniken entlassen ihre Patienten immer früher in Rehabilitationskliniken, um Kosten zu sparen. Die Reha-Kliniken übernehmen daher immer mehr Leistungen aus dem Krankenhausbereich.

Mehraufwand für Reha-Kliniken, aber nicht mehr Geld

Dr. Hans-Jürgen Hesselschwerdt

Für die Patienten hat die frühe Entlassung aus der Klinik in die Reha wesentliche Konsequenzen: „Die Patienten benötigen bei Entlassung in erhöhtem Maß noch Schmerzmittel, Antibiotika und ein professionelles Wundmanagement“, sagt Dr. Hans-Jürgen Hesselschwerdt, Präsident des DKOU-Kongresses 2015 im Oktober in Berlin und Chefarzt der Theresienklinik Bad Krozingen, einer Rehaklinik.

Im Gespräch mit Medscape Deutschland fügt er hinzu: „Rehakliniken können diesen Mehraufwand leisten, werden aber nicht angemessen vergütet. Hesselschwerdt ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Rheumatologie, Akupunktur, Chirotherapie, Physikalische Therapie und Balneologie, Rehabilitationswesen, Sozialmedizin und Sportmedizin.

Rund ein Drittel aller genehmigter Reha-Maßnahmen dienen der Behandlung orthopädischer Erkrankungen, z.B., um die Schmerzen nach einer Knie- Rücken-, Schulter-, oder Hüft- Operation zu lindern.

„Etwa jeder vierte Patient benötigt ein umfangreiches medizinisches Monitoring in engem Austausch mit dem Operateur. Vereinzelt sind auch Rückverlegungen bei Komplikationen notwendig“, berichtet Hesselschwerdt.

Fallpauschalen liefern den falschen Anreiz

Prof. Dr. Bernhard Greitemann

Die Reform der Vergütung von Krankenhausleistungen hat auch Konsequenzen für die Rehabilitation: Fallpauschalen gäben den falschen Anreiz für eine frühe Entlassung, argumentieren die Orthopäden und Unfallchirurgen. „Da viele Reha-Einrichtungen Fallpauschalen oder eine begrenzte Verweildauer haben, die von Seiten der Kostenträger vorgegeben ist oder erst genehmigt werden muss, werden Patienten teilweise früher entlassen – in weniger belastbarem Zustand und mit nicht so gutem Reha-Ergebnis“, bemerkt Prof. Dr. Bernhard Greitemann, Leiter der Sektion Vereinigung Technische Orthopädie e.V. (VTO) der DGOU und Ärztlicher Direktor der Klinik Münsterland in Bad Rothenfelde gegenüber Medscape Deutschland.

Dies zeige auch der Vergleich der Rehabilitation bei Amputationspatienten zwischen Deutschland und den Niederlanden: Die deutschen Patienten werden laut Greitemann kürzer rehabilitiert und haben langfristig schlechtere Ergebnisse.

Mit dem DRG-System verkürzte sich der Akutklinikaufenthalt

Oft entlassen Akutkliniken gerade ältere Patienten zu früh, die z.B. ein neues Hüft- oder Kniegelenk bekommen haben, so die Orthopäden und Unfallchirurgen.

Laut Hesselschwerdt hat die Einführung des DRG-Systems in Deutschland zu einer Verkürzung des Akutklinikaufenthaltes über alle Indikationsgrenzen hinweg geführt. Die Resultate der REDIA-Studien (Rehabilitation und Diagnosis Related Groups) zeigten eine Verkürzung der mittleren Verweildauer bei Patienten nach einer Hüft-Totalendoprothese (TEP) um 4,8 Tage (-28% gegenüber 2003), nach einer Knie-TEP um 5,5 Tage (-30% gegenüber 2003) und nach einem Bandscheiben-bedingten Eingriff um 2,4 Tage (-22% gegenüber 2003), berichtet der Experte für Rehabilitationswesen.

Der Trend zur Verkürzung des Klinikaufenthalts setzt sich weiter fort, wie die Ergebnisse des Barmer GEK Krankenhausreports 2015 zeigen. Der politisch gewollte Wettbewerb unter den Krankenhäusern führe zudem zwangsläufig zu einer Erlös-Optimierung durch Spezialisierung auf besonders lukrative Abrechnungsziffern wie Gelenkersatz- oder Wirbelsäulenoperationen, kritisiert Hesselschwerdt.

Unterschiedliche Vergütungssätze je nach Reha-Fortschritt wünschenswert

 
Eine früh eingeleitete Rehabilitation verursacht in den Reha-Einrichtungen Mehrkosten, die bisher nicht entgolten werden. Prof. Dr. Bernhard Greitemann
 

Laut Greitemann liegt die frühere Entlassung der Patienten u.a. auch an Programmen wie Rapid Recovery, das bei Knie-Endoprothesen-Patienten angewendet wird. „Eine früh eingeleitete Rehabilitation verursacht in den Reha-Einrichtungen Mehrkosten, die bisher nicht entgolten werden“, betont Greitemann.

Auch Patienten nach Amputationen werden immer früher verlegt. Bei diesen ist der Mehraufwand laut Greitemann aufgrund der oft vorliegenden Multimorbidität noch deutlich höher. Auch dies werde derzeit nicht ausreichend vergütet. „Es ist nicht einzusehen, warum hier nicht, ähnlich der neurologischen Reha, je nach Reha-Fortschritt und damit abnehmendem Aufwand unterschiedliche Vergütungssätze existieren“, meint Greitemann.

Gespart wird an der falschen Stelle

Zu beobachten sind laut Hesselschwerdt mehrere Tendenzen bei den Kostenträgern: „Viele Reha-Anträge werden erst im Widerspruchsverfahren genehmigt und dann teilweise nur für 14 statt 21 Tage oder ambulant statt beantragter stationärer Maßnahme“, so Hesselschwerdt. Oft werde auch die günstigere orthopädische Reha-Maßnahme anstelle des beantragten, teureren geriatrischen Aufenthaltes bewilligt. „Diesen Sparmaßnahmen muss eine patientenorientierte leidensgerechte Einstufung und Vergütung entgegengesetzt werden“, fordert Hesselschwerdt.

 
Diesen Sparmaßnahmen (bei der Reha) muss eine patientenorientierte leidensgerechte Einstufung und Vergütung entgegengesetzt werden. Dr. Hans-Jürgen Hesselschwerdt
 

Im Jahr 2012 finanzierten die Krankenkassen in Deutschland nach Angaben der DGOU mehr als eine Million medizinische Reha-Maßnahmen, lehnten jedoch knapp 700.000 Anträge ab. Lediglich 2,9% der Gesundheitsausgaben insgesamt wurden für Rehabilitations-Leistungen ausgegeben.

Für Krankenhausbehandlungen gäben die Kassen das Zehnfache aus, beklagen die Orthopäden und Unfallchirurgen. „Ein unausgeglichenes Verhältnis“, so die DKOU-Präsidenten, „vor allem wenn man bedenkt, dass wir in der Reha einmalig etwa 4.000 Euro benötigen, um einen älteren Patienten wieder fit zu bekommen, wohingegen ein Jahr stationäre Pflege 40.000 Euro kostet.“

Pflegeversicherung gehört in den Kreis der Rehabilitationsträger

 
Weil die Krankenkassen untereinander im Wettbewerb stehen …, sind sie wenig geneigt Leistungen zu bezahlen, die einer anderen Sozialversicherung zugutekommen. Dr. Hans-Jürgen Hesselschwerdt
 

Hesselschwerdt erläutert weitere Zusammenhänge: „In Deutschland werden die meisten Reha-Maßnahmen von den Renten- und Krankenversicherungen finanziert.“ Alles, was die Krankenkassen zur Vermeidung der Pflege bezahlen, geht laut Hesselschwerdt zu Lasten ihres Budgets – den Nutzen habe die Pflegeversicherung.

„Weil die Krankenkassen untereinander im Wettbewerb stehen und ihr Budget nicht übermäßig belasten wollen, sind sie wenig geneigt Leistungen zu bezahlen, die einer anderen Sozialversicherung zugutekommen“, erläutert Hesselschwerdt. Nach seiner Auffassung gehört die Pflegeversicherung in den Kreis der Rehabilitationsträger. Man könne darüber nachdenken, Leistungen, die unmittelbar der Vermeidung von Pflege dienen, von den Krankenkassen und der Pflegeversicherung gemeinsam finanzieren zu lassen. So habe es der Sachverständigenrat bereits vorgeschlagen.

 

REFERENZEN:

1. Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie, 5. August 2015

 

Kommentar

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