Metaanalyse: Bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz ist das Absetzen der Betablocker wohl eher gefährlich

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

10. August 2015

Werden Betablocker bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz (ADHF) abgesetzt, erhöht dies das Sterberisiko in der Klinik sowie die Gesamtmortalität in den darauffolgenden 60 bis 120 Tagen signifikant. Dieses Ergebnis einer Metaanalyse veranlasst die Autoren zu der Empfehlung, eine Behandlung mit Betablockern bei Patienten mit ADHF nicht abzusetzen, wenn ihr klinischer Zustand dies zulässt [1].

Die Autorengruppe um Dr. Kurt W. Prins vom Cardiovascular Department der University of Minnesota Medical School, Minneapolis, USA, bezog eine prospektiv-randomisierte klinische Studie und 5 retrospektive Beobachtungsstudien mit insgesamt 3.143 Patienten in ihren systematischen Review und ihre Metaanalyse ein. Alle Patienten hatten eine akute Dekompensation erlitten und wurden bereits vor dem Ereignis mit einem Betablocker behandelt. 2.704 von ihnen behielten ihre Betablocker-Behandlung bei, bei 439 wurde sie abgesetzt. Von 45 Veröffentlichungen, die nach Sichtung ihrer Abstracts in Betracht kamen, befanden die Autoren nur 6 für ihre Metaanalyse als geeignet.

Bei 2 der Studien führte das Absetzen zu einem signifikant erhöhten Sterberisiko noch im Krankenhaus (Relatives Risiko: 3,72). Bei jeweils 4 Studien zeigte sich, dass auch nach der Entlassung in einem Zeitraum von 60 bis 180 Tagen das Mortalitätsrisiko erhöht war (RR: 1,78). Schließlich ergab sich bezüglich des kombinierten Endpunktes aus Rehospitalisierung und Tod in diesen 4 Studien ebenfalls eine Risikosteigerung (RR: 1,61). Dabei waren die Unterschiede in den einzelnen Studien minimal, aber alle Ergebnisse wiesen in die gleiche Richtung.

Die klinische Problematik ist groß, aber die Studienzahl nur klein

Prof. Guillaume Jondeau und Dr. Olivier Milleron, beide Hospital Bichat, Paris, kommentieren den Artikel in derselben Ausgabe des Journal of the American College of Cardiology Heart Failure (JCHF) [2]. Jondeau ist Autor der einzigen in die Metaanalyse aufgenommenen prospektiven klinischen Studie, die mit 147 Patienten allerdings relativ klein und unverblindet war.

Die beiden Experten  schätzen die Ergebnisse von Prins und Kollegen als sehr wichtig ein, da die klinische Problematik der ADHF häufig auftritt, aber bisher keine ausreichenden Daten vorliegen, um evidenzbasierte Therapieentscheidungen zum Absetzen oder Beibehalten von Betablockern im Falle einer akuten Dekompensation zu treffen.

Retrospektive Studien bergen Bias-Risiko

Prof. Dr. Georg Ertl

Bei den 5 Beobachtungsstudien liegt ein zusätzlicher Bias in ihrer retrospektiven Betrachtung der Ergebnisse, bemerken Autoren und Editoren gleichermaßen. So kann nicht ausgeschlossen werden, dass diejenigen Patienten, deren Betablocker-Therapie gestoppt wurde, unter einer ADHF mit besonders starken Einschränkungen der Hämodynamik litten und schon deshalb eine schlechtere Prognose hatten.

Prof. Dr. Georg Ertl, Sprecher des Vorstandes des Deutschen Zentrums für Herzinsuffizienz und Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik I der Universität Würzburg, bestätigt das als zentrales Manko von Studien zu diesem Indikationsbereich: „Das Hauptproblem bei den retrospektiven Analysen für die Betablocker ist der Selektionsbias, denn Betablocker werden vor allem bei hypotensiven und besonders schwer kranken Patienten abgesetzt. Ein niedriger Blutdruck ist bei der akuten Herzinsuffizienz ein Signum mali ominis.“

Des weiteren führt – der Datenlage nach – ein Absetzen der Betablocker im Krankenhaus dazu, dass die – prognose-bessernde – Betablocker-Behandlung nach der Entlassung seltener wieder aufgenommen wird, diskutieren die Autoren. Trotz dieser Einschränkungen sehen sie zahlreiche klinische Hinweise auf Vorteile durch ein Nicht-Absetzen von Betablockern bei Patienten mit ADHF und bestehender systolischer Dysfunktion durch die Metaanalyse bestätigt.

Absetzen der Betablocker kann weitere Risiken provozieren

 
Ein niedriger Blutdruck ist bei der akuten Herzinsuffizienz ein Signum mali ominis. Prof. Dr. Georg Ertl
 

Wenn ein Patient schon länger eine Betablocker-Therapie erhält, sei es unwahrscheinlich, dass diese für eine akute Dekompensation verantwortlich ist, argumentieren Jondeau und Milleron. Zusätzlich könne es durch das plötzliche Absetzen zu einem Rebound-Effekt, z.B. mit einer paradoxen Aktivierung des sympathischen Nervensystems oder der Provokation einer Angina pectoris kommen. Auch sei eine erhöhte Sensitivität gegenüber Beta-adrenergen Substanzen nach abruptem Absetzen von Betablockern bekannt, die diese Effekte noch verstärken könne.

Wenn Absetzen notwendig, dann möglichst bald wieder aufnehmen

Obschon Betablocker aufgrund ihrer negativ inotropen Wirkung viele Jahre als kontraindiziert bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz galten, bestätigen diese Studienergebnisse erneut das inzwischen eingekehrte Umdenken, resümieren die Autoren. Sie schlagen vor, bei Patienten mit ADHF, deren Zustand keine positiv inotrope Medikation nach den geltenden Leitlinien erfordert, eine vorbestehende Behandlung mit Betablockern nicht zu unterbrechen. Für Patienten, deren Betablocker-Behandlung unterbrochen wurde, empfehlen sie, diese nach Besserung des akuten Zustandes wieder aufzunehmen. Dieser Punkt ist auch für Ertl eminent wichtig.

 
Größere prospektive Studien sind notwendig, werden von der Industrie aber nur selten bezahlt. Solange muss der behandelnde Arzt weiterhin nach seiner klinischen Erfahrung entscheiden. Prof. Dr. Georg Ertl
 

„Studienergebnisse zur Therapie der akuten Herzinsuffizienz waren bislang überwiegend unbefriedigend. Für die Medikamente, die bei der chronischen Herzinsuffizienz hilfreich sind, konnte bei der akuten Herzinsuffizienz kein Nutzen nachgewiesen werden. Die Evidenzlage hat sich auch durch diese Metaanalyse von Prins und Koautoren leider nicht entscheidend verbessert“, urteilt Ertl und hält fest:  „Größere prospektive Studien sind notwendig, werden von der Industrie aber nur selten bezahlt. Solange muss der behandelnde Arzt weiterhin nach seiner klinischen Erfahrung entscheiden.“

Ob künftig mit Neuerungen zu rechnen ist, ist unklar. „Neue Substanzen wie das Schwangerschaftshormon Serelaxin könnten vielversprechend sein“, sagt Ertl. Es handelt sich um ein vasoaktives Peptidhormon, das in der Schwangerschaft die Hämodynamik und die renale Funktion moduliert. Bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz verbesserte die einmalige Infusion von Serelaxin signifikant die Dyspnoe und erhöhte die langfristigen Überlebenschancen. So lautete das Ergebnis der 2013 veröffentlichten RELAX-AHF-Studie (wie Medscape Deutschland berichtete). Als Vorteil wurde vor allem hervorgehoben, dass die Patienten wieder besser Luft bekamen.

Anfang des Jahres 2014 hatten sich jedoch sowohl die europäische Zulassungsbehörte EMA als auch die US-ameranische FDA gegen eine Zulassung von Serelaxin ausgeprochen – die Nutzen/Risiko-Bewertung war den Behörden nicht positiv genug.

 

REFERENZEN:

1. Prins KW, et al: JACC Heart Failure 2015;3(8):647-653

2. Jondeau G, et al: JACC Heart Failure 2015;3(8):654-656

 

Kommentar

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