Kombi aus Ezetimib und Statin lässt Gefäß-Plaques nach akutem Koronarsyndrom unerwartet stark schmelzen

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

6. August 2015

Die Kombination aus Atorvastatin und Ezetimib senkt bei Patienten nach perkutaner Koronarintervention die LDL-Spiegel signifikant stärker und bedingt eine signifikant stärkere Regression koronarer Plaques als Atorvastatin allein. Zu diesem Ergebnis kommt eine Forschergruppe um Dr. Kenichi Tsujita und Dr. Hisao Ogawa der Kumamoto Universität, Japan, in einer rein japanischen Multicenterstudie, die im Journal of the American College of Cardiology (JACC) veröffentlicht worden ist [1].

 
Die Verringerung des Cholesterins allein scheint die Reduktion des Atheromvolumens nicht zu erklären. Dr. Filippo Crea und Dr. Gianpaolo Niccoli
 

„Die Verringerung des Cholesterins allein scheint die Reduktion des Atheromvolumens nicht zu erklären, die unter der Kombination mit Ezetimib bei Koronarpatienten unerwartet höher ausfällt als unter Atorvastatin allein“, bestätigen Dr. Filippo Crea und Dr. Gianpaolo Niccoli, beide Institut für Kardiologie, Katholische Universität Sacro Cuore in Rom, Italien, in ihrem Editorial in derselben Ausgabe von JACC [2]. „Die molekularen Mechanismen, die mit Ezetimib zu diesem erfreulichen zusätzlichen Effekt führen, verdienen weitere Untersuchungen.“

Für Prof. Dr. Stephan Baldus, Direktor des Herzzentrums der Universität zu Köln, steht dagegen zunächst die LDL-Cholesterin-Senkung im Vordergrund: „Diese Studie unterstreicht einmal mehr die Potenz einer LDL-Cholesterin-senkenden Therapie auf die Regression koronarer Plaques und demonstriert damit die zentrale pathophysiologische Bedeutung von LDL-Cholesterin für den Progress der Koronarkrankheit.“

Untersuchung mit intravaskulärem Ultraschall

Die Autoren der PRECISE-IVUS-Studie (Plaque Regression with Cholesterol Absorption Inhibitor or Synthesis Inhibitor Evaluated by Intravascular Ultrasound) untersuchten 202 Patienten direkt nach einer erfolgreichen Koronarangiographie oder perkutanen Koronarintervention (PCI) mit intravaskulärem Ultraschall im Hinblick auf vorhandene Plaques. Eine weitere Untersuchung folgte 9 bis 12 Monate später. Die Ultraschallergebnisse der Koronarien wurden von 2 unabhängigen Experten verblindet ausgewertet.

Alle Patienten hatten zu Beginn einen LDL-Spiegel von über 100 mg/dl. Nach dem Eingriff wurde Atorvastatin auftitriert, um einen LDL-Zielwert von unter 70 mg/dl zu erreichen. 100 der 202 Teilnehmer erhielten randomisiert zusätzlich 10 mg Ezetimib pro Tag. Sie waren nach Geschlecht, Alter, Bluthochdruck, Diabetes, peripherer Arterienerkrankung, LDL-, HDL- und Triglyzerid-Spiegel sowie Statin-Behandlung vor Studienbeginn stratifiziert worden. Die Sicherheit der Therapie wurde regelmäßig dokumentiert.

LDL-Spiegel und prozentuale Atheromvolumina gesenkt

 
Die Studie lässt den provokativen Schluss zu, dass Ezetimib … zusätzliche, die Plaqueregression günstig beeinflussende Effekte aufweist. Prof. Dr. Stephan Baldus
 

Nach 9 bis 12 Monaten war der LDL-Spiegel im Atorvastatin-Arm im Mittel um 29% (auf 73,3 mg/dl) und im Atorvastatin/Ezetimib-Arm im Mittel um 40% (auf 63,2 mg/dl) gesunken. Diese Unterschiede waren hochsignifikant, ebenso wie die Unterschiede der intravaskulären Ultraschall-Untersuchung: Die absolute Differenz des Rückgangs der prozentualen Atheromvolumina (PAV) zwischen den beiden Armen betrug minus 1,54%. Die prospektiv festgelegte Differenz von 3% wurde zwar nicht erreicht, aber im Atorvastatin/Ezetimib-Arm stellten die Prüfer bei 78% der Patienten eine Regression der Plaques im Koronarbereich fest, im Atorvastatin-Arm dagegen nur bei 58%.

„Die Studie lässt den provokativen Schluss zu, dass Ezetimib neben seiner Funktion als Inhibitor der Cholesterin-Resorption im Dünndarm möglicherweise zusätzliche, die Plaqueregression günstig beeinflussende Effekte aufweist“, urteilt Baldus, schränkt aber ein: „Für einen sicheren Hinweis hierfür aber war hier die Anzahl der untersuchten Patienten im Vergleich zu den bisherigen intravaskulären Ultraschall-Studien zu gering.“

Patienten nach akutem Koronarsyndrom profitieren besonders

Etwa die Hälfte der Teilnehmer wies eine stabile Angina pectoris (SAP) auf, die andere Hälfte hatte die PCI aufgrund eines akuten Koronarsyndroms (ACS) erhalten. Bei getrennter Betrachtung dieser beiden Gruppen ergab sich in der ACS-Gruppe eine stärkere Plaqueregression, sowohl auf das prozentuale als auch das totale Atheromvolumen bezogen. So ließ sich auch für diese Gruppe durch die Zugabe von Ezetimib eine stärkere Plaqueregression in Bezug auf den erreichten LDL-Spiegel errechnen als für die Gruppe mit stabiler Angina pectoris.

 
Es wird spannend sein zu beobachten, ob sich eine solche adjuvante Therapie neben der spezifisch LDL-Cholesterin-reduzierenden bei Patienten mit Koronarkrankheit weiter durchsetzen wird. Prof. Dr. Stephan Baldus
 

Die Plaqueregression erwies sich zudem als besonders ausgeprägt im Vergleich zur Atorvastatin-Monotherapie, aber auch im Vergleich zu ähnlichen früheren Studien mit Rosuvastatin und Pravastatin als Monotherapie. Die Autoren schließen daraus, dass sich die Plaqueentwicklung bei Patienten nach ACS durch Ezetimib besonders effektiv zurückdrängen lässt.

Bereits in einer früheren Studie mit Ezetimib in Kombinaton mit Simvastatin zeigten sich geringere Raten kardiovaskulärer Ereignisse als mit Simvastatin alleine. Während Statine die Cholesterin-Synthese blockieren, reduziert Ezetimib bekanntlich die Cholesterin-Absorption durch Hemmung des Niemann-Pick C1-like Proteins 1. Die PRECISE-IVUS-Studie nährt jetzt nach Ansicht der Studienautoren die Hoffnung, dass dieser Effekt neben der Cholesterin-Senkung zumindest bei Patienten nach ACS auch eine direkte positive Wirkung auf die Plaque-Volumina in den Koronaren vermitteln kann.  

„Es wird spannend sein zu beobachten, ob sich eine solche adjuvante Therapie neben der spezifisch LDL-Cholesterin-reduzierenden bei Patienten mit Koronarkrankheit weiter durchsetzen wird“, bemerkt Baldus dazu. „Andererseits könnten in Zukunft auch Strategien zu noch effektiverer LDL-Cholesterinsenkung wie zum Beispiel die Inhibition von PCSK9 die koronare Plaque-Regression weiter voranbringen.“

 

REFERENZEN:

1. Tsujita K, et al: JACC 2015;66(5):495-507
2. Crea F, et al: JACC 2015;66(5):508-510

 

Kommentar

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