Magenkrebsrisiko durch Helicobacter pylori: „Test and treat“ für alle?

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

31. Juli 2015

Kann die Eliminierung des Magenkeims Helicobacter pylori vor Magenkrebs schützen? Das Ergebnis eines jetzt erschienenen Cochrane Reviews fällt deutlich aus [1]: „Unsere Studienergebnisse fügen den schon existierenden Hinweisen weitere Evidenz hinzu, dass die Eradikation von H. pylori das Potenzial aufweist, Magenkrebs zu verhindern“, konstatiert Studienleiter Dr. Alexander C. Ford von der Leeds Gastroenterology Unit im St. James’s University Hospital, Leeds, Großbritannien.

 
Unsere Studien- ergebnisse fügen den schon existierenden Hinweisen weitere Evidenz hinzu, dass die Eradikation von H. pylori das Potenzial aufweist, Magenkrebs zu verhindern. Dr. Alexander C. Ford
 

Ford und seine Kollegen zeigen: Zur Verhinderung eines Magenkarzinoms war die Eradikation von H. pylori bei asymptomatischen Patienten Placebo oder Nicht-Behandlung überlegen: Das relative Risiko (RR) betrug 0,66 (95%-Konfidenzintervall: 0,46–0,95).

Magenkarzinome sind die dritthäufigste Ursache von krebsbedingtem Tod weltweit. Wer mit H. pylori infiziert ist, hat eine höhere Wahrscheinlichkeit, Magenkrebs zu entwickeln, als Nicht-Infizierte.

Laut Prof. Dr. Ralf Bartenschlager vom Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg ist es allgemein akzeptiert, dass 90% aller Magenkrebsfälle (diffuser sowie intestinaler Typ) in einem klaren Zusammenhang mit Helicobacter-Infektionen stehen: „Es gibt nur sehr wenige erbliche Magenkrebsfälle, die unabhängig von H. pylori sind – etwa solche mit E-Cadherin-Mutationen.“ Beim MALT-Lymphom, einem Schleimhaut-assoziierten Non-Hodgkin-Lymphom, das vorwiegend im Magen auftritt, gehe die Assoziation mit der Helicobacter-Infektion sogar gegen 100%.

Review deckt die Schwächen bestehender Studien auf

Insgesamt schlossen Ford und sein Team 6 Studien mit 6.497 Teilnehmern ein. Sie legten strenge Qualitätsmaßstäbe für ihre Auswahl an, schätzten zudem den Bias der Studien kritisch ab und verwarfen deshalb auch viele. In den aufgenommenen Studien sollten Patienten für mindestens 2 Jahre nachverfolgt worden sein und mindestens 2 der Teilnehmer mussten in Folge an Magenkrebs erkrankt sein.

Die Arbeit von Ford und Kollegen stuft Prof. Dr. Markus Gerhard vom Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene der TU München als sehr gelungen ein. „Nicht zuletzt deshalb, weil der Review verdeutlicht, wie wenig Studien es zum Thema H. pylori und Eradikation gibt, die strenge Qualitätskriterien, wie man sie an klinische Studien stellt, tatsächlich erfüllen. Die Autoren zeigen, dass nur zehn Prozent der Studien den angelegten Kriterien entsprachen.“

Entsprechend werteten Ford und sein Team die qualitativ hochwertigste Studie der insgesamt 6 verwendeten (You et al, 2006) mit einer Nachbeobachtungszeit von über 10 Jahren mit 70%.

Hierin sieht Gerhard jedoch zugleich ein Problem des Reviews: „Die geringe Anzahl an auswertbaren Studien bedingt, dass große Studien sehr stark ins Gewicht fallen. Würde beispielsweise die Studie von You nicht mit eingerechnet, dann wären im wesentlichen kleinere Studien mit einer extrem hohen Variabilität übrig geblieben.“

Eine jüngst ebenfalls von der Gruppe um Prof. Dr. Wie-Cheng You in GUT publizierte Arbeit stellt eine neue, im März 2011 begonnene Interventionsstudie vor, die an knapp 200.000 Patienten (Nachbeobachtungszeitraum 10 Jahre) zweifelsfrei die Effektivität der antibiotischen Eradikation zur Verhinderung von Magenkrebs belegen soll. 

Kommt jetzt die Eradikation für alle Infizierten?

Über eine Eradikation von H. pylori ließen sich Magenkarzinome fast komplett zum Verschwinden bringen, „sieht man von genetischen Formen des Magenkarzinoms einmal ab. Allerdings liegt deren Anteil bei unter fünf Prozent“, ist sich auch Gerhard sicher. Neben der Infektion mit H. pylori als Hauptrisikofaktor beeinflussen auch Faktoren wie Alter, Rauchen, Alkohol, Ernährung, Umwelteinflüsse und Entzündungen die Entstehung eines Karzinoms.

Die Prävalenz von H. pylori Infektionen liegt in Deutschland bei 30%, die Infektion erfolgt immer im Kindesalter. Weltweit sind 3 Milliarden Menschen mit dem Keim infiziert. Die Magenkrebs-Inzidenz ist in Deutschland verhältnismäßig gering: 20.000 Menschen erkranken jedes Jahr daran, weltweit liegt die Inzidenz zwischen 750.000 und einer Million.

 
Jetzt alle Menschen in Deutschland prophylaktisch antibiotisch zu behandeln, ist sozio-ökonomisch problematisch. Prof. Dr. Markus Gerhard
 

Sollte aufgrund der Ergebnisse des Reviews nun jeder Patient mit H. pylori antibiotisch behandelt werden? „Es wäre im Prinzip erfolgversprechend und sinnvoll das zu tun. Denn damit würde nahezu jedes Magenkarzinom verhindert“, erklärt Gerhard, „außer es ist zum Zeitpunkt der Behandlung schon vorhanden, aber noch nicht nachweisbar.“

Dennoch ist er zurückhaltend mit einer generellen Therapieempfehlung: „Jetzt alle Infizierten in Deutschland prophylaktisch antibiotisch zu behandeln ist sozio-ökonomisch problematisch“, sagt er. Entsprechend den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) wird in Deutschland die Eradikation nur für Risikopatienten (Ulcus-Patienten, Patienten mit Vorliegen von prä-neoplastischen Läsionen und Verwandte von Patienten mit Magenkarzinom) empfohlen.

In Japan heißt es: „Test and treat!“

Von H. pylori sind 370 Stämme bekannt. Sie weisen in ihren DNA-Sequenzen jeweils sehr große Unterschiede auf: Stämme vom Typ I tragen zusätzliche Pathogenitätsfaktoren und sind stark krankheitserregend in Bezug auf Ulcus und Krebs. Den Stämmen vom Typ II hingegen fehlen diese Faktoren (cag-Pathogenitätsinsel und die VacA-Sezernierung) und sie gehen im Vergleich zu Infektionen mit Stämmen vom Typ I sehr viel seltener mit einem gastroduodenalen Ulcus einher.

In Japan liegt der Anteil der Keime mit karzinogener Wirkung bei 90%, in Deutschland bei nur 30%. Zudem tritt H. pylori dort bei bis zu 70% der Bevölkerung auf. Die Leitlinie in Japan empfiehlt deshalb klar: „Test and treat!“

„Das Problem ist aber, dass eine antibiotische Eradikation in nur 70 bis 80 Prozent der Fälle erfolgreich ist, außerhalb kontrollierter Studien eher noch seltener. In der Zweit- und Drittlinientherapie sind die Erfolgsaussichten noch deutlich geringer. Man muss also damit rechnen, dass 20 bis 30 Prozent der Patienten in Folge multi-resistente Keime aufweisen – und diese Patienten können Sie dann fast gar nicht mehr behandeln“, gibt Gerhard zu bedenken. In China etwa seien in bestimmten Regionen schon jetzt 60% der H. pylori gegen 3 Antibiotika-Gruppen resistent.

Auch die Forscher des Cochrane-Reviews sind zurückhaltend mit Empfehlungen. „Internationale Leitlinien für das Management von H.-pylori-Infektionen könnten sich als Resultat unserer Ergebnisse ändern“, schreibt zwar Ko-Autor Dr. Paul Moayyedi von der McMaster University in Kanada. Er betont aber auch: „Wir brauchen mehr Forschung, um das Ausmaß dieses Effekts auszuwerten und mögliche Schäden der H. pylori-Therapie aufzudecken, bevor definitiv empfohlen werden kann, sie als Mittel zur Vermeidung von Magenkrebs zu einzusetzen.“

Statt antibiotischem Rundumschlag Risikogruppen besser identifizieren

 
Gelingt es uns, den Keim zu beseitigen und die lokale Immunantwort auf H. pylori abzuschalten, dann entsteht auch kein Magenkrebs. Prof. Dr. Markus Gerhard
 

Ein antibiotischer Rundumschlag kommt also nicht in Frage. Deshalb arbeiten Forscher daran, die Risikogruppen besser zu identifizieren. Das Erstellen von Risikoprofilen könne eine Entscheidungshilfe für die Ärzte sein. „Festzustellen, welche Patienten behandelt werden sollten und welche nicht, ist eine große Herausforderung. Dieses Problem ist längst noch nicht gelöst“, erklärt Gerhard und betont: „Man muss dabei eine sehr individuelle Entscheidung treffen und auch die Familienanamnese, Rauchen, den Gastritis-Typ und die Beschwerden des Patienten berücksichtigen.“

Ohnehin gelte: „Eine Helicobacter-Infektion ist extrem komplex, es gibt da keine einfache Antwort, kein Schwarz-Weiß-Schema. Deshalb muss man sehr selektiv vorgehen.“ H. pylori begleitet den Menschen entwicklungsgeschichtlich schon seit Zehntausenden von Jahren – und der Keim hat auch positive Wirkungen, schützt z.B. vor Allergien.

Entscheidend für die Entstehung von Magenkrebs sei die Immunantwort des Körpers auf den Keim, die eine chronische Entzündung hervorrufe, erklärt Gerhard: „Gelingt es uns, den Keim zu beseitigen und die lokale Immunantwort auf H. pylori abzuschalten, dann entsteht auch kein Magenkrebs.“ Er forscht deshalb seit einigen Jahren an der Entwicklung einer Helicobacter-Vakzine. Damit ließe sich das Problem dann auch großflächig lösen, so der Experte. „Aber der Weg dahin ist weit.“

 

REFERENZEN:

1. Ford AC, et al: Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;7:CD005583

 

Kommentar

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