MEINUNG

Behandlung bei Glioblastom: „Lieber adaptieren und dafür bis zum Ende durchführen“

Shari Langemak

Interessenkonflikte

24. Juli 2015

Prof. Dr. Wolfgang Wick

Chicago – Die personalisierte Onkologie bringt nicht nur große Chancen, sondern auch große Herausforderungen. Gerade bei unheilbaren Krebserkrankungen wie dem Gliom stehen Ärzte deshalb oft vor der Frage, wie viel Therapie möglich und auch nötig ist. Und nicht selten fällt die Antwort auf internationaler Ebene unterschiedlich aus. Prof. Dr. Wolfgang Wick spricht auf dem US-amerikanischen Krebskongress in Chicago über die altersgerechte Behandlung, den Einbezug des sozialen Umfelds und Unterschiede zwischen dem US-amerikanischen und deutschen Vorgehen.

Medscape Deutschland: Wie unterscheidet sich die Therapie vom jungen und alten Patienten mit Glioblastom?

Prof. Dr. Wick: Zunächst einmal müssen wir „älter“ definieren. Die Wahl der Therapie richtet sich nämlich nicht einfach nur nach einer Zahl an Lebensjahren, sondern muss unbedingt auch weitere Faktoren wie Begleiterkrankungen, Medikation, körperliche und geistige Fitness sowie den Karnofsky-Index miteinschließen. Wird bei der Gesamtschau dieser Faktoren eine erhöhte Gebrechlichkeit festgestellt, würden wir meist nicht eine Standard-Radiochemotherapie mit Temozolomid empfehlen, sondern die Dauer der Radiotherapie begrenzen und die Einzeldosis in der Fraktion erhöhen. Zudem sollten bei diesen Patienten der MGMT-Status getestet werden, um ein Nicht-Ansprechen auf Temozolomid von vornherein auszuschließen.

Medscape Deutschland: Jüngere Patienten sollen nicht getestet werden?

Prof. Dr. Wick: Bei jüngeren Patienten ergibt sich durch den MGMT-Test kein therapeutischer Vorteil, da wir ohnehin derzeit außer in klinischen Studien keine Alternative zur kombinierten Strahlen-Chemotherapie mit Temozolomid haben. Diese wird von Patienten mit guter Fitness und Gesundheit meist gut vertragen, sodass sie immer eine Chance haben, von dieser hochdosierten Therapie zu profitieren. Zudem ist die Datenlage bei diesen Patienten nicht ganz eindeutig: Bei Untersuchungen mit einer jüngeren Studienpopulation gibt es Hinweise, dass trotz eines ungünstigen MGMT-Status eine radikale Therapie noch sinnvoll und lebensverlängernd sein kann. Zuletzt dürfen wir nicht vergessen, dass weder die Sensitivität noch die Spezifität des MGMT-Tests bei 100 Prozent liegt. Eine gewisse Unsicherheit liegt immer vor. In so einem Fall würde man natürlich lieber mehr tun, als jemanden etwas vorzuenthalten.

Medscape Deutschland: Die Chance auf Heilung gibt es allerdings auch noch bei jüngeren Patienten nicht?

Der Anteil der Patienten, die schon länger mit der Erkrankung leben, ist in den vergangenen Jahren konstant angestiegen.

Prof. Dr. Wick: Leider nein. Bei älteren Patienten beträgt die mittlere Überlebenszeit unter einem Jahr, jüngere Patienten überlebten im Rahmen von klinischen Studien immerhin deutlich mehr als 2 Jahre. Es gibt aber zumindest positive Entwicklungen. Der Anteil der Patienten, die schon länger mit der Erkrankung leben, ist in den vergangenen Jahren konstant angestiegen. Mittlerweile sind das immerhin etwa 20 bis 25 Prozent der Patienten.

Medscape Deutschland: Sie haben in Ihrem Vortrag Kollegen aus Europa und den USA zum gemeinsamen Diskurs bezüglich der Therapie-Entscheidung aufgefordert. Wie unterscheidet sich das Vorgehen in Deutschland von dem in den USA?

Prof. Dr. Wick: In den USA ist man scheinbar der Auffassung, dass ein Mensch älter werden sollte, auch bei vielen Begleiterkrankungen und einen Krankheitszustand, bei dem es dem Patienten im eigentlichen Sinne schlecht geht. Es besteht eine große Angst darüber, dem Patienten möglicherweise zu wenig zu geben. Das ist scheinbar ein Mentalitätsunterschied zwischen den USA und Europa aber auch Kanada und Australien. In den zuletzt genannten Ländern geht es nicht so sehr darum, dem Patienten etwas vorzuenthalten, sondern die Therapie, die wir machen wollen, bis zum Ende durchzuführen. Das Problem ist ja, dass diese aggressive Therapie von einer relevanten Zahl älterer Patienten gar nicht durchgestanden wird. Und dann kriegen wir auf einmal deutlich schlechtere Ergebnisse hinsichtlich des Langzeitüberlebens als mit den weniger aggressiven Therapien.

In Europa haben wir deshalb eine risikoadaptierte Vorgehensweise, damit wir zumindest sicherstellen, dass der Patient die Strahlen- und/oder Chemotherapie durchsteht. Es gilt: Lieber adaptieren, und dafür bis zum Ende durchführen. Und offensichtlich scheint man in den USA auch Schwierigkeiten zu haben an den MGMT-Test heranzukommen, es wird nicht erstattet und oft nicht gemacht – ganz im Gegensatz zu Europa, wo wir viel testen, ohne dass dabei nach der Bezahlung gefragt wird.

Medscape Deutschland: Kann der Patient sich aktiv an der Entscheidung für oder gegen den Test beteiligen? Und welche Rolle spielt der Wille des Patienten bei der Wahl der Therapie?

Oft bestehen auch Ängste bezüglich ganz einfach zu lösender Dinge, beispielsweise bezüglich des Haarausfalls.

Prof. Dr. Wick: Aus meiner Sicht ist das ausführliche Gespräch mit dem Patienten ganz essentiell, sodass am Ende eine gemeinsame Entscheidung getroffen werden kann. Ich meine damit jetzt nicht, dass ich bei mir einem fitten 65-Jährigen jedes Mal  lange überlegen müsste, ob ich auf den MGMT-Status teste oder nicht. Wenn ich allerdings einen älteren Patienten vor mir sitzen habe, der mir verständlich erklärt, dass eine radikale Therapie nicht mit seinem Lebensentwurf zusammen passt, dann muss ich für dieses Anliegen ein offenes Ohr haben.
Bei solchen Patienten muss ich mir dann Zeit nehmen, um sie zumindest von einer weniger radikalen Therapie zu überzeugen. Oft bestehen auch Ängste bezüglich ganz einfach zu lösender Dinge, beispielsweise des Haarausfalls. Auch die Adressierung solcher individuellen Entscheidungsfaktoren gehört mit zum Behandlungsauftrag. So organisieren wir bei uns in der Klinik zum Beispiel auch einen Friseur, der eine Perücke anpasst.

Medscape Deutschland: Beziehen Sie auch die Angehörigen mit in diese Gespräche ein?

Prof. Dr. Wick: Auf jeden Fall! Bei dieser Art von Gesprächen muss immer jemand aus der Familie oder dem Freundeskreis dabei sein, egal ob es ein 40- oder 80-Jähriger Patient ist. So eine Diagnose überfordert im ersten Moment jeden. Deshalb ist das Umfeld des Patienten eine wichtige Ressource. Damit wir diese aber nutzbar machen können, müssen Familie und Freunde uns zunächst einmal vertrauen – sonst wird der Effekt schnell zunichte gemacht, wenn der Patient das Sprechzimmer verlässt. Natürlich ist so eine Beratung ist nicht in einer Viertelstunde beendet. Gerade wenn das Gehirn von einer Krankheit betroffen ist, tauchen viele Fragen und Ängste auf – denen wir als Ärzte die nötige Zeit widmen sollten.

Gerade wenn das Gehirn betroffen ist, tauchen viele Fragen und Ängste auf – denen wir als Ärzte die nötige Zeit widmen sollten.

Medscape Deutschland: Schneller ginge das Gespräch mit Sicherheit, wenn es zumindest bei manchen Patienten die Aussicht auf Heilung gäbe. Welches sind die großen Hoffnungsträger in der Therapie?

Prof. Dr. Wick: Auch wenn wir von einer Heilung leider noch weit entfernt sind: Es gibt viele interessante Therapie-Ansätze, die in ersten Studien bereits positive Ergebnisse erzielen konnten. Dabei geht es nicht darum, auf einmal eine Lösung für jede Art von Gliom zu finden, sondern spezifische Therapieansätze für jeden Tumortyp und dessen Vorstufen zu etablieren. Letztlich gibt es nicht nur Grad-4-Astrozytome, sondern auch eine große Gruppe von Grad-2- und Grad-3-Astrozytomen, für die wir eine doppelt so lange Überlebenszeit mit einer kombinierten Radiochemotherapie im Vergleich zu einer alleinigen Radiotherapie erzielen konnten. Auch das haben erst Untersuchungen der letzten Jahre ergeben. Außerdem bin ich überzeugt, dass wir von der Immuntherapie noch weitere Erfolge erwarten können, auch wenn es um die spezifische Behandlung bestimmter Gliome geht.

Kommentar

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