Nosokomiale Infektionen: Auch banale, nicht resistente Erreger sind gefährlich

Andrea Wille

Interessenkonflikte

20. Juli 2015

Prof. Dr. Mathias Pletz

Ein nicht zu vernachlässigender Anteil an nosokomialen Infektionen wird durch Erreger hervorgerufen, die keine nennenswerten Antibiotikaresistenzen aufweisen. So widmet sich die Deutsche Medizinische Wochenschrift in 2 Sonderbeiträgen nicht nur der Frage, wie die richtige Therapie bei Antibiotikaresistenzen aussehen sollte, sondern behandelt auch ein Thema, das seltener besprochen wird: Bakteriämien durch Staphylococcus aureus. Dieser Erreger bedingt einen großen Anteil nosokomialer Infektionen und ist schwer zu bekämpfen, obwohl er nicht antibiotikaresistent ist [1, 2].

Insbesondere die neuen immunsuppressiven Therapien – etwa mit Biologika – ebnen vielfach den Weg für Infektionen, die sonst nicht aufgetreten wären. So steht das Infektionsmanagement der Krankenhäuser einerseits dem Problem der Resistenzentwicklungen gegenüber und andererseits jenen Patienten, die anders als früher gegenüber einer Vielzahl von Erregern nicht mehr gefeit sind.

Gramnegative MRE besonders besorgniserregend

Prof. Dr. Sebastian Lemmen

Was multiresistente Erreger (MRE) betrifft, wird die Situation der gramnegativen MRE als besonders angespannt beurteilt. So sind Penicilline und Cephalosporine häufig unwirksam gegen Enterobacteriacea, die ESBL (Extended-Spectrum-Beta-Lactamase) bilden. Und Betalaktamase-Inhibitoren als Antibtiotikum hemmen nicht alle Arten von ESBL-bildenden Bakterien. Daher müssten sie mit alten Substanzen und Kombinationen behandelt werden, schreiben die Autoren um Prof. Dr. Mathias Pletz, Direktor des Zentrums für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene am Universitätsklinikum Jena [1]. Bei ESBL-Infektionen empfehlen sie daher Carbapenem-Antibiotika, Tigecylcin oder Fosfomycin, wobei letzteres nicht als Monotherapie eingesetzt werden sollte.

Prof. Dr. Sebastian Lemmen kommentiert gegenüber Medscape Deutschland: „Generell sind nach wie vor die weitaus meisten gramnegativen Erreger komplett antibiotikasensibel. Der Anteil der resistenten Erreger variiert je nach Spezies und Art der Resistenz zwischen null und 20 Prozent“, erläutert der Leiter des Zentralbereichs für Krankenhaushygiene und Infektiologie der Uniklinik RWTH Aachen.

Für die meisten (>99%) gebe es daher auch nach wie vor zumindest noch eine Therapieoption. „Aber es stimmt schon, wer mit einem solchen Erreger eine Infektion hat, für den stehen keine evaluierten und bekannten therapeutischen Optionen mehr zur Verfügung. Das Outcome wird daher wohl schlechter sein – aufgrund weniger Fälle gibt es hierzu keinen validen und zuverlässigen Daten“, gibt Lemmen zu bedenken.

Staphylococcus aureus: Sekundäre Befallsherde werden häufig zu spät entdeckt

 
Generell sind nach wie vor die weitaus meisten gramnegativen Erreger komplett antibiotikasensibel. Prof. Dr. Sebastian Lemmen
 

Eine weitere Herausforderung für das Infektionsmanagement sind Bakteriämien durch Staphylococcus aureus (SAB). Mit diesem Erreger sind etwa 20% der Bevölkerung kolonisiert. In solchen Fällen geht die Gefahr ebenfalls nicht allein von resistenten Stämmen aus. Auch Stämme, bei denen mehrere Antibiotika noch wirksam sind, können zu risikoreichen Osteomyelitiden, Endokarditiden und Meningitiden führen. Ihre Letalität wird oft unterschätzt.

Da diese sekundären Befallsherde häufig zu spät entdeckt werden, sollte man auch bei fehlenden Symptomen genau hinschauen, so die Autoren [2]. Alleine die SAB-Endokarditis tritt bei 8 bis 12% aller SAB-Patienten auf. Eine Echokardiografie wird daher empfohlen. Werden sekundäre Herde entdeckt, gilt es – neben der Auswahl der richtigen Antibiotika – die etwaige Beseitigung von Fremdkörpern wie Kathetern vorzunehmen, die von Bakterien besiedelt werden könnten.

 
Aber es stimmt schon, wer mit einem solchen Erreger eine Infektion hat, für den stehen keine evaluierten und bekannten thera- peutischen Optionen mehr zur Verfügung. Prof. Dr. Sebastian Lemmen
 

Die komplexe Behandlung von SAB zeigt, dass „selbst eine am Resistogramm ausgerichtete Antibiotikawahl keinen Therapieerfolg garantiert“, schreibt Pletz im Editorial zum Dossier [3].
Zudem belegten Studien, dass die Besonderheiten der SAB häufig nicht bekannt seien. „Dies lässt ein Defizit in der Ausbildung vermuten.“ Daher rät Pletz, sich in solchen Fällen durch einen Infektiologen beraten zu lassen. 

Lemmen berichtet von seinen Erfahrungen: „Wir arbeiten hier im Klinikum Aachen mit vier Infektiologen, werden von allen klinischen Disziplinen zunehmend konsularisch hinzugezogen und haben daher eine hohe Akzeptanz. Mit jährlich etwa 3.500 Konsilen sind wir die Abteilung mit den meisten Beratungen. Ich denke, dass dies in den meisten Kliniken, in denen es solche Spezialisten gibt, so der Fall ist.“

Krankenhausinfektionen mit MRE sind die Minderheit

Ärzte sind also gegen MRE keinesfalls hilflos. Andererseits können aber Erreger wie Staphylococcus aureus, für die heute einige Standardantibiotika zur Verfügung stehen, gefährlich werden – mit oder ohne Resistenzen. Zu einer ähnlichen Aussage kommen Prof. Dr. Petra Gastmeier von der Charité in Berlin und Prof. Dr. Gerd Fätkenheuer von der Uniklinik Köln in ihrem Artikel, der im Deutschen Ärzteblatt erschienen ist. Hierin räumen die beiden Autoren mit einer in der Öffentlichkeit verbreiteten Vorstellungen auf: Immer noch würden häufig Therapieresistenz und Antibiotikaresistenz automatisch gleichgesetzt.

 
In der Öffentlichkeit wird oft vermittelt, dass alle Krankenhausinfektionen durch MRE verursacht wären – und das stimmt so nicht. Prof. Dr. Sebastian Lemmen
 

Diesem Artikel zufolge kommt es in Deutschland pro Jahr zu 400.000 bis 600.000 behandlungsassoziierten Infektionen. Hiervon sind etwa 30.000 nosokomiale Infektionen auf  multiresistente Erreger zurückzuführen. Davon sind wiederum „nur“ circa 1.500 durch solche multiresistenten Erreger bedingt, die gegen so gut wie alle Antibiotikaklassen resistent sind.

Diese Relationen legen nahe, so die Autoren im Ärzteblatt, dass sich wirksame präventive Strategien deshalb auf eine allgemeine Reduktion der Infektionszahlen fokussieren sollten und nicht überwiegend auf multiresistente Erreger ausgerichtet werden dürften.

Diesem Befund stimmt Lemmen zu: „Das Thema Multiresistenz ist wichtig, nimmt an Bedeutung zu und stellt eine Herausforderung für alle dar, die Patienten mit solchen Erregen therapieren müssen. Diese Patienten sind aber nach wie vor eine deutliche Minderheit – nur kommt es so in der Öffentlichkeit nicht an. Hier wird oft vermittelt, dass alle Krankenhausinfektionen durch MRE verursacht wären – und das stimmt so nicht.“

 

REFERENZEN:

1. Pletz MW, et al: Deutsche Med. Wochenschrift 2015;140:975-981

2. Weis S, et al: Deutsche Med. Wochenschrift 2015;140:982-989

3. Pletz MW: Deutsche Med. Wochenschrift 2015;140:974

 

Kommentar

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