Drum prüfe, wer ein Medikament zulassen will: Cannabis-Studien genügen den Anforderungen dafür nicht

Dr. Ingrid Horn

Interessenkonflikte

8. Juli 2015

Wie die Bundesregierung kürzlich beschlossen hat, sollen ab 2016 Schwerkranke, insbesondere Schmerzpatienten, medizinische Cannabis-Präparate auf Rezept erhalten – inclusive Erstattung der Kosten von den Krankenkassen. Evidenzbasiert ist eine solche Entscheidung allerdings nicht, folgt man dem Resümee einer systematischen Studienanalyse, die die Arbeitsgruppe um Dr. Penny Whiting vom Universitätsklinikum in Bristol/England jetzt im Journal der American Medical Association veröffentlicht hat [1]. Sie prüften anhand von 79 randomisierten klinischen Studien den Nutzen einer Cannabis-Therapie für insgesamt 10 Indikationen, darunter so unterschiedliche Beschwerden wie chronische Schmerzzustände, Spastiken, Glaukom oder Tourette-Syndrom.

 
Eine reine Sammlung von Beobachtungen zur Wirksamkeit von Cannabis reicht nicht aus, um die Indikation für den medizinischen Einsatz zu erweitern. Dr. Michael Orth
 

Für viele Indikationen ist die Evidenz nicht zuletzt wegen der kleinen Fallzahlen in den Einzelstudien ausgesprochen schwach. Den Mangel an verlässlichen Daten beklagt auch Dr. Michael Orth, Leiter der Tourette-Sprechstunde am Universitätsklinikum Ulm. „Eine reine Sammlung von Beobachtungen zur Wirksamkeit von Cannabis reicht nicht aus, um die Indikation für den medizinischen Einsatz zu erweitern“, äußerte sich der Ulmer Mediziner gegenüber Medscape Deutschland. Im Falle des Tourette-Syndroms, so Orth weiter, wäre eine placebokontrollierte, Doppelblind-Studie mit einem umfangreichen Patientenkollektiv sehr wertvoll.

Cannabis-Studien fehlen, weil sie nicht finanziert werden

Prof. Dr. Kirsten Müller-Vahl

Die magere Datenbasis ist nicht zuletzt das Ergebnis magerer Forschungsförderung, wie die Wissenschaftler aus Bristol beklagen. Das können deutsche Mediziner nur bestätigen. Dass sich die öffentliche Hand bei der Finanzierung von Projekten mit Cannabis-basierten Medikamenten sehr zurückhält, weiß Prof. Dr. Kirsten Müller-Vahl von der Medizinischen Hochschule Hannover aus eigener Erfahrung. Ein erster Finanzierungsantrag auf eine randomisierte klinische Studie, an der alle großen deutschen Tourette-Zentren beteiligt sein sollten, wurde 2014 von der Deutschen Forschungsgemeinschaft abgelehnt.

„Jetzt haben wir erneut einen Antrag für die Behandlung  mit dem Cannabis-Extrakt Nabiximols gestellt“, erklärte die Oberärztin an der Psychiatrischen Klinik gegenüber Medscape Deutschland. Im Erfolgsfall wäre es die erste vom Bund geförderte Tourette-Studie für ein Cannabis-basiertes Medikament überhaupt.

So lange es solche Studien nicht gibt, ist offen, worauf die Freigabe von Cannabis als Medikament gründen soll. Die US-amerikanischen Kommentatoren Dr. Deepak Cyril D’Souza und Dr. Mohini Ranganathan von der Yale Universität in New Haven/Connecticut heben daher im gleichen Heft von JAMA hervor, dass es für viele Indikationen keine verlässlichen klinischen Studien gebe, wie sie z. B. die  US Food and Drug Administration (FDA) für eine Zulassung von Medikamenten fordert.

Cannabis-Wirkung in keiner Indikation besser als mäßig

Die jüngst Metaanalyse zeigt, dass schon die Auswahl der Patienten für die verschiedenen Studien ausgesprochen heterogen ausfiel. Mehr als 90% der 6.462 Patienten entfielen auf die Indikationen Übelkeit und Erbrechen infolge Chemotherapie, chronisch neuropathische oder tumorbedingte Schmerzen sowie Spastik bei Multipler Sklerose oder Paraplegie. Eine zuverlässige Milderung der Symptome ließ sich am ehesten bei Schmerzzuständen und Spastik nachweisen. Aber: Selbst die Evidenz dafür wird von den Autoren aus Bristol allenfalls als moderat eingestuft wird. Für die Milderung von Übelkeit und Erbrechen mittels Cannabinoiden gibt es nur mehr sehr geringe Evidenz. Ebenso wenig verlässlich ist die Wirkung von Cannabis zur Vermeidung von Gewichtsverlusten bei HIV-Infizierten, Schlafstörungen und Tourette-Syndrom. Äußerst schlecht belegt ist schließlich der Nutzen bei Ängsten.

Den unklaren positiven Effekten stehen bekannte chronische Nebenwirkungen gegenüber. Cannabinoide sind mit einem erhöhten Risiko wie Schwindel, Mundtrockenheit, Nausea, Müdigkeit, Schlafbedürfnis, Euphorie, Erbrechen, Desorientierung, Benommenheit, Verwirrtheit, Gleichgewichtsverlust und Halluzination verbunden, wie die britische Übersichts-Studie eindeutig nachweist. Die Kommentatoren D’Souza und Ranganathan halten eine eindeutige Definition der Kontraindikationen deshalb für ebenso wichtig wie eine Regulierung des Zugangs, vor allem für Patienten mit einer bekannten psychotischen Erkrankung.

Außerdem fordern sie eine sorgfältige Abwägung, ab welchem Alter Cannabinoide überhaupt verordnet werden sollten. „Das Gehirn entwickelt sich bis zum Alter von 25 Jahren“, warnen die Yale-Psychiater. Wie sie schreiben, mehren sich die Hinweise, dass bei diesem Entwicklungsprozess die kurzzeitigen Wirkungen des endocannabinoiden Systems eine wichtige Rolle spielen und die dauerhafte exogene Gabe von Cannabinoiden während einer kritischen Periode zu langanhaltenden Veränderungen im Verhalten und in der Kognition führen können. Ihre Mahnung ist unmissverständlich und sie lässt sich auch ohne weiteres auf deutsche Verhältnisse übertragen: Der Staat ist aufgerufen, den medizinischen Nutzen eines Rauschmittels wie Cannabis vor einer Ausweitung der medizinischen Indikationen mit großer Sorgfalt zu prüfen.

Pharmakologisch akkurate Dosierbarkeit erschwert

Heterogen waren nicht allein die Patientenkollektive, in den ausgewerteten Studien kamen außerdem unterschiedliche Wirkstoffe wie Dronabinol, Nabiximols, Nabilone, Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD)  zum Einsatz, die geraucht oder in anderer Form verabreicht wurden; dieser Umstand macht die Beobachtungen zusätzlich kaum vergleichbar.

D’Souza und Ranganathan machen auf einen weiteren kritischen Punkt aufmerksam, nämlich die Frage nach der individuellen Dosierung. Was für Cannabis, das aus mehr als 400 Verbindungen besteht, gilt, muss nicht für die einzelnen Verbindungen der gut 70 in Cannabis enthaltenen Cannabinoide gelten. „Diese Cannabinoide rufen individuelle, interaktive und begleitende Effekte hervor, die nicht völlig verstanden werden, aber zur Cannabis-Wirkung an sich beitragen“, betonen sie.

Cannabis als Medizin kann auch über Cannabis-haltige Lebensmittel zu sich genommen werden, die in Apotheken gekauft werden. Auch hier ist die individuelle korrekte Dosierung erschwert, wie eine ebenfalls in JAMA publizierte Studie der Johns-Hopkins-Universität in Baltimore zeigt. Bei der überwiegenden Mehrzahl von 75 Cannabis-Produkten war der Gehalt an den beiden psychoaktiven Verbindungen THC und CBD falsch ausgezeichnet. Die zu beanstandenden Produkte enthielten entweder mehr oder weniger als angegeben. Solche fehlerhaften Deklarationen gefährden das Patientenwohl ebenso wie das fehlende Wissen über die Interaktionen der Wirkstoffe untereinander.

 

REFERENZEN:

1. D’Souza DC, et al: JAMA 2015;313:2431-2432

2. Whiting PF, et al: JAMA 2015;313:2456-2473

3. JAMA Pressemitteilung: 23. Juni 2015

 

Kommentar

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