Metaanalyse zur Arthroskopie beim chronischen Knieschmerz: Ältere profitieren langfristig wenig

Dr. Sabine Wimmer-Kleikamp

Interessenkonflikte

29. Juni 2015

Ein arthroskopischer Eingriff lindert bei mittelalten oder älteren Patienten zwar kurzzeitig chronische Knieschmerzen, ist jedoch langfristig nicht besser als konservative Therapieoptionen. Weil sie – wenn auch selten – zudem Komplikationen verursachen kann, ist die arthroskopische Behandlung daher potenziell sogar schädlich, so das Fazit einer Metaanalyse, die vor kurzem im British Medical Journal (BMJ) publiziert worden ist [1].

Die Therapie der Wahl für mittelalte oder ältere Patienten mit einem schmerzhaften Knie oder Meniskusschaden bei Arthrose sollte daher nicht die Arthroskopie sein, folgert das Autorenteam aus Dänemark und Schweden.

Der Artikel ist Teil der BMJ Kampagne mit der Bezeichnung „zu viel Medizin“ ( Too Much Medicine ) die sich dem Ziel verschrieben hat, eine durch unnötige medizinische Versorgung verursachte Gesundheitsbedrohung und Verschwendung von Ressourcen aufzudecken.

Prof. Dr. Christian H. Siebert, Leiter der Klinik für Orthopädie und Sporttraumatologie an der Paracelsus-Klinik in Hannover-Langenhagen und Präsident der Sektion Sporttraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC), sieht die neue BMJ Publikation eher kritisch: „Die vorliegende Metaanalyse ist für mich nicht zielführend, weil sie keine neuen Informationen liefert. Die Autoren fassen nur neun, mehr oder minder umstrittene Arbeiten zusammen und versuchen daraus Schlussfolgerungen abzuleiten, die Konsequenzen für die gesamte Gesundheitsindustrie haben sollen. Das finde ich nicht ganz glücklich“, so Siebert.

Arthrose an sich: keine Indikation für Arthroskopie

Knie-Arthroskopien werden auch in Deutschland häufig bei Patienten mittleren oder höheren Alters mit anhaltenden Schmerzen im Knie vorgenommen. Doch gibt es mittlerweile verschiedene Studien, die darauf hinweisen, dass der Eingriff im Vergleich zu konservativen Behandlungsoptionen keinen zusätzlichen Nutzen bringt.

„Arthrose an sich liefert keine klassische Indikation zur Arthroskopie. Die Indikation ergibt sich nicht aus der Arthrose selbst, sondern aus freien Gelenkkörpern, aus einem Meniskusschaden oder anderen Begleiterscheinungen“, erklärt Siebert im Gespräch mit Medscape Deutschland und fügt hinzu: „Verordnet ein Arzt eine Arthroskopie aufgrund von einer Arthrose, dann ist die Indikation für die Gelenkspiegelung überzogen“. Auch Siebert ist der Ansicht, diese Patienten profitierten nicht langfristig von dem Eingriff.

Arthroskopie lindert die Schmerzen oftmals nur für kurze Zeit

Prof. Dr. Jonas Bloch Thorlund und seine Kollegen von der Abteilung für Sportwissenschaft und klinische Biomechanik an der Universität von Süddänemark in Odense analysierten 9 randomisierte kontrollierte Studien, in denen die Vorteile der therapeutischen Arthroskopie bei insgesamt 1.270 Patienten mit anhaltenden Knieschmerzen untersucht worden waren.

Die Studien verglichen die arthroskopische Chirurgie (partielle Meniskektomie, Debridement oder beides) bei Patienten mit oder ohne radiologische Anzeichen von Arthrose mit verschiedenen Behandlungsoptionen von einer Placebo-Operation bis hin zur Bewegungstherapie. Das durchschnittliche Alter der Patienten lag zwischen 48 und 63 Jahren. Die Nachbeobachtungszeit betrug zwischen 3 und 24 Monate.

Im Vergleich zu Kontrollbehandlungen linderte die Arthroskopie die Schmerzen nur geringfügig aber signifikant und nur für eine kurze Zeit von 3 und 6 Monaten – allerdings nicht langfristig. Nach 24 Monaten bestand bereits kein signifikanter Unterschied mehr zwischen Versuchs- und Kontrollgruppen. Es zeigte sich auch kein signifikanter Vorteil der Kniegelenk-Arthroskopie für die Funktionstüchtigkeit des Gelenkes.

Um die Risiken einer Arthroskopie zu beziffern, zogen die Autoren 9 weitere Studien heran – darunter nur 2 randomisierte Studien, mehrere Kohortenstudien, registerbasierte Studien und Fallstudien. Das Ergebnis: Tiefe Venenthrombosen waren zwar selten, jedoch mit einer Inzidenz von 4,13 pro 1.000 Eingriffe die häufigsten Komplikationen, gefolgt von Infektionen (Inzidenz: 2,11/1.000), Lungenembolie (1,45/1.000) und Tod (0,96/1.000 Eingriffe). Vielen Studien fehlte jedoch eine Placebo-Kontrolle oder sie waren aus anderen Gründen von schlechter Qualität.

„Wir schädigen die Reputation eines sehr guten Verfahrens“

 
Wenn wir wegen Arthrose arthroskopieren, dann schädigen wir die Reputation eines sehr guten Verfahrens. Prof. Dr. Christian Siebert
 

„Arthroskopische Operationen sind zwar mit einem kleinen Vorteil aber auch mit Schäden assoziiert", schreiben die Autoren. Der Nutzen sei zudem deutlich kleiner als der nach einer Bewegungstherapie. Diese Ergebnisse stellten daher die klinische Praxis in Frage, bei Patienten mittleren oder höheren Alters arthroskopische Eingriffe als Therapie gegen Knieschmerzen vorzunehmen, sei es nun mit oder ohne Anzeichen von Arthrose, lautet das Fazit der Autoren.

„Wenn wir wegen Arthrose arthroskopieren, dann schädigen wir die Reputation eines sehr guten Verfahrens und laufen Gefahr bei unseren Patienten in den Ruf zu geraten, zu viel zu operieren“, meint auch Siebert.

Eine Reduktion der Arthroskopierate kann Leben retten

„Es ist schwierig, ein Verfahren zu rechtfertigen, das in sehr seltenen Fällen sogar schwere Schäden verursachen kann, wenn es dem Patienten nicht mehr nutzt als Placebo", argumentiert Professor Dr. Andy Carr, Direktor des Instituts für Muskuloskelettale Wissenschaft am Botnar Research Centre der britischen Oxford Universität in einem begleitenden Editorial.

In Anbetracht der hohen Arthroskopieraten, könnten laut Carr durch eine Reduktion der therapeutischen Gelenkspiegelungen jährlich eine beträchtliche Anzahl von Menschenleben gerettet und tiefe Venenthrombosen verhindert werden. „Wir nähern uns einem Wendepunkt, an dem die Belege gegen schmerzbedingte arthroskopische Knieoperationen schwerwiegend genug sind, um Bedenken bezüglich der Qualität von Studien, Bias und Interessenbindungen zu überwinden“, schreibt Carr.

Arthroskopie ist ein Segen auch beim älteren Patienten – bei der richtigen Indikation

 
Bei der richtigen Indikation ist die Arthroskopie ein Segen. Prof. Dr. Christian Siebert
 

„Bei der richtigen Indikation ist die Arthroskopie ein Segen“, sagt Siebert. Es handele sich um einen relativ kleinen Eingriff mit einer geringen Komplikationsrate, von unter 1%. „Die Arthroskopie bleibt der kleinstmögliche Eingriff bei Knie-Binnenschädigungen“, betont der Orthopäde und Sporttraumatologe.

„Auch der ältere Patient mit einen frischen Meniskusschaden profitiert durchaus längerfristig von der Arthroskopie“, argumentiert Siebert und gibt zu bedenken: „Umso älter der Patient, desto mehr hat er jedoch arthrotische Veränderungen. Bei einer älter werdenden Gesellschaft müssen wir Ärzte der Versuchung widerstehen, Arthrosen zu arthroskopieren“, warnt Siebert.

Er empfiehlt, gerade bei älteren Patienten sehr bewusst zu differenzieren zwischen Meniskus- und Arthrose-bedingten Beschwerden. „Es geht darum eine fundierte individuelle, patientenbezogene Entscheidung zu treffen“, bekräftigt Siebert.

 

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Kommentar

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