Unkomplizierte Blinddarmentzündung: Ist die Appendektomie noch zeitgemäß oder reichen Antibiotika?

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

23. Juni 2015

Nicht immer muss der entzündete Wurmfortsatz gleich raus: Eine unkomplizierte Appendizitis kann bei 73% der Patienten erfolgreich mit Antibiotika behandelt werden. Zu diesem Ergebnis kam eine finnische Studie der Autorengruppe um Dr. Paulina Salminen, Chirurgin an der Universitätsklinik von Turku [1]. Reicht ein solches Ergebnis aber schon aus, um die Antibiose zukünftig als alternative Routinetherapie zur Appendektomie zu sehen?

 
Ja, es ist Zeit, die Rolle der Appendektomie als einzige Therapie- möglichkeit bei unkomplizierten Blinddarmentzündungen in Frage zu stellen. Dr. Edward Livingston und Dr. Corinne Vons
 

„Ja, es ist Zeit, die Rolle der Appendektomie als einzige Therapiemöglichkeit bei unkomplizierten Blinddarmentzündungen in Frage zu stellen“, kommentiert Prof. Dr. Edward Livingston, stellvertretender Editor der Zeitschrift JAMA, Chirurg an der Feinberg School of Medicine, Universität Chicago, gemeinsam mit Dr. Corinne Vons, Chirurgin an der Universitätsklinik Jean Verdier in Bondy, Frankreich, und Generalsekretärin der Französischen Gesellschaft für Ambulante Chirurgie (AFCA), das Ergebnis aus Finnland in einem Editorial derselben Ausgabe von Journal der American Medical Association [2].

Die Nutzen-Risiko-Abwägung des Antibiotika-Einsatzes bleibt schwierig

Auf der einen Seite sind die Diagnosemethoden für Appendizitis und die Wirkungen von Breitbandantibiotika zuverlässiger geworden, argumentieren die Experten. Aber andererseits drohten durch routinemäßigen Einsatz von Antibiotika auch Resistenzentwicklungen. Sie fordern deshalb weitere Studien mit genauen Vorgaben, um entscheiden zu können, ob antibiotische Behandlungen generell eine  Appendektomie bei unkomplizierten Fällen von Blinddarmentzündung ersetzen können.

Prof. Dr. Thomas Carus, Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Visceral- und Unfallchirurgie des Klinikums Bremen-Ost, äußert eine andere Meinung: „Obwohl diese Studie aus Finnland vom Design und der statistischen Aussage her von hoher Qualität ist, wird sie in Deutschland vermutlich wenig Akzeptanz finden. Ein Patient mit dem klinischen Verdacht auf eine akute Appendizitis wird hierzulande nach klinischer Untersuchung, Labor und Sonographie entweder umgehend operiert – oft mit diagnostischer Laparoskopie mit Appendektomie bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose – oder unter stationären Bedingungen beobachtet.“

Nur Patienten mit geringem Risiko wurden eingeschlossen

Die finnischen Forscher um Salminen nahmen 530 Patienten mit unkomplizierten akuten Blinddarmentzündungen in ihre Studie auf; die Diagnostik erfolgte mittels einer Computertomografie. Patienten mit Appendicolithen, fortgeschrittenen Entzündungsstadien, Tumorverdacht und bestehender Schwangerschaft wurden aus der Studie ausgeschlossen.

Da in früheren Studien Erfolgsraten von 70 bis 80% für antibiotische Therapien beobachtet worden waren, legten die Autoren eine mindestens 75%ige Erfolgsrate fest, um eine Nicht-Unterlegenheit der Antibiose gegenüber der operativen Entfernung zu zeigen.

Die Zuordnung in die beiden Behandlungsarme erfolgte randomisiert. 273 Patienten wurden appendektomiert und 256 Patienten mit Ertapenem-Infusionen von jeweils 1 g an den ersten 3 Tagen sowie mit oralem Levofloxacin und Metronidazol an den folgenden 7 Tagen behandelt.

Problematische Verläufe entstanden durch die reine Antibiotika-Behandlung nicht

Bei 70 der 256 Patienten (27,3%) des Antibiotika-Armes musste innerhalb eines Jahres doch eine Appendektomie durchgeführt werden. Von den 70 Patienten hatten lediglich 7 eine komplizierte akute Appendizitis entwickelt. 72,7% der rein antibiotisch therapierten Patienten benötigten allerdings innerhalb eines Jahres keine Appendektomie. Trotzdem wurde das Studienziel, der Beweis der Nicht-Unterlegenheit der Antibiotika-Therapie durch eine mindestens 75%ige Erfolgsrate, knapp verfehlt.

Dagegen konnten die Autoren für den Antibiotika-Arm mit 2,8% eine signifikant geringere Gesamtkomplikationsrate als für den Appendektomie-Arm mit 20,5% dokumentieren, was hauptsächlich auf Infektionen an der Operationsstelle zurückzuführen war.

„Wie die Autoren selbst beschreiben, hätte ein routinemäßiger – und heute in Deutschland üblicher – Einsatz der diagnostischen Laparoskopie und ggf. notwendigen laparoskopischen Appendektomie zu einer deutlichen Verringerung der Gesamtkomplikationsrate im chirurgischen Studienarm geführt,“ relativiert Carus diese Nachteile des invasiven Vorgehens.

Die generelle Diagnose der Appendizitis durch CT ist allerdings umstritten

Zusätzlich hinterfragt Carus die Studie aber aus anderer Sicht sehr kritisch: „Bei jeder Form des akuten Abdomens, zu dem auch die akute Appendizitis gehört, ist eine entsprechende Sonographie obligat, die bei der Appendizitis eine Sensitivität von über 90 Prozent aufweist. Eine Nativ-Röntgenuntersuchung oder eine Computertomographie des Abdomens sollten dagegen möglichst vermieden werden.“

Carus bezieht sich dabei zum einen auf Untersuchungen des Center for Radiological Research der New Yorker Columbia Universität, nach deren Einschätzung bereits heute 1,5 bis 2,0% aller Krebsfälle auf die Strahlenexposition durch CT-Scans zurückzuführen sind. Zum anderen führt er als Beleg eine Studie der Universität von Kalifornien an, wonach bei Mädchen auf jede 300ste bis 390ste CT-Auf­nahme von Abdomen und Becken eine zusätzliche Krebserkrankung kommt.

Strahlenbelastung durch CT kann Krebsrisiko erhöhen

 
Somit erscheint eine reine Antibiotikatherapie bei einer akuten, unkomplizierten Appendizitis, deren Diagnose auf einem – meines Erachtens unnötigen – Abdomen-CT beruht, nicht indiziert. Prof. Dr. Thomas Carus
 

Während laut Krebsinformationsdienst die durchschnittliche, natürliche Strahlenbelastung in Deutschland 2,1 milliSievert pro Jahr beträgt, geht eine Compertomografie des Abdomens mit einer Strahlenbelastund von 20 - 30 milliSievert einher. Allein durch die finnische Studie werde statistisch bei 0,53 Patienten ein Karzinom verursacht, errechnet Carus und verweist auf die Notwendigkeit einer strengen Abwägung von Nutzens und Risiken jeder Computertomografie.

„Somit erscheint eine reine Antibiotikatherapie bei einer akuten, unkomplizierten Appendizitis, deren Diagnose auf einem – meines Erachtens unnötigen – Abdomen-CT beruht, nicht indiziert, zumal 27,3% der betreffenden Patienten dennoch innerhalb eines Jahres appendektomiert werden mussten,“ lautet dementsprechend die abschließende Wertung von Carus.

 

REFERENZEN:

1. Salminen P, et al: JAMA. 2015;313(23):2340-2348
2. Livingston E, Vons C: JAMA 2015;313(23):2327-2328

 

Kommentar

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