„Rasieren“ der Exzisionsränder nach brusterhaltender OP halbiert die Nachresektionsrate

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

16. Juni 2015

Chicago – Werden zum Abschluss einer partiellen Mastektomie die Exzisionsränder zusätzlich „rasiert“, sinkt das Risiko für ein erneutes Tumorwachstum und notwendige Nachoperationen signifikant um etwa die Hälfte. Dies ist das Ergebnis einer Studie, die soeben auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO 2015) präsentiert und zeitgleich im New England Journal of Medicine publiziert worden ist.

Prof. Dr. Jörg Heil

Zu schlechteren kosmetischen Resultaten kam es durch die zusätzliche Entfernung von mehr Brustdrüsengewebe jedoch nicht, wie Prof. Dr. Anees B. Chagpar, Chirurgin am Yale Cancer Center in New Haven, USA, und Erstautorin der Studie in Chicago berichtete.

Prof. Dr. Jörg Heil, Leiter der Sektion Senologie und Koordinator des Brustzentrums der Universitäts-Frauenklinik Heidelberg, erkennt an, dass die Schnittränder eher von Tumorgewebe frei sind, der Tumorherd also zuverlässiger im Gesunden entfernt wurde, wenn deutlich mehr Gewebe exzidiert wird.

Aber dass darunter das äußere Erscheinungsbild nicht leiden soll, kann er nicht ganz nachvollziehen: „Je mehr Gewebe im Prinzip entfernt wird, desto schlechter ist das ästhetische Ergebnis,“ hält er gegenüber Medscape Deutschland fest. Dass dies im Fall der vorliegenden Studie anders aussah, könnte seiner Ansicht nach daran gelegen haben, dass die Bewertungsskala vielleicht nicht erlaubte, die Unterschiede besser zu erfassen.

Bisheriger OP-Standard wurde zum Vergleich genutzt

 
Je mehr Gewebe im Prinzip entfernt wird, desto schlechter ist das ästhetische Ergebnis. Prof. Dr. Jörg Heil
 

Die prospektive Studie aus den USA schloss 235 Patientinnen mit Brustkrebs im Stadium 0 bis 3 ein, die eine partielle Mastektomie erhielten. Dabei operierten die Teams nach ihren Standards und erweiterten die Exzision, wenn sie glaubten oder mit intraoperativen Standardmethoden feststellten, dass ein Tumor nahe an der Schnittgrenze lag.

Erst danach wurden die Patientinnen randomisiert 2 Gruppen zugeteilt: Entweder wurde die Operation abgeschlossen (n = 116) oder rund um die Kavität wurde intraoperativ zirkulär nachreseziert, was die Studienautoren mit „shaving“ bezeichneten (n = 119). Es handelt sich dabei um das gleichmäßige Abtragen von Gewebe, das den Operateuren gesund erschien. Um hier eine Randomisierung zu erreichen, wurden erst während der Operation die vorbereiteten Umschläge für die Zuteilung geöffnet.

Es wäre spannend zu wissen, wie oft die intraoperative Radiografie als Kontrollmethode in den OPs Anwendung fand, bemerkt Heil zum Setting der US-Studie: „Die intraoperative Radiographie ist sehr sinnvoll, um die Schnittgrenzen sofort zu überprüfen. Wir wenden sie in nahezu allen Fällen an.“

Pathologische Auswertung zeigt signifikante Risikoreduktion

 
Die intraoperative Radiografie ist sehr sinnvoll, um die Schnittgrenzen sofort zu überprüfen. Wir wenden sie in nahezu allen Fällen an. Prof. Dr. Jörg Heil
 

Postoperativ wurde das gesamte vor – und im „shaved“-Arm auch nach der Randomisierung – entnommene Gewebe jeweils aufwändig histologisch untersucht. Im „shaved“-Arm fanden die Pathologen lediglich bei 19% der Patientinnen positive Ränder im Tumorgewebe, das die Schnittgrenze berührte oder bei Duktus-Tumoren näher als 1 mm an diese reichte. Bei den herkömmlich operierten Patientinnen fanden sie dagegen bei 34% der Fälle solche positiven Ränder vor. Der Unterschied zwischen den beiden Armen war signifikant (p = 0,01).

Die Gewebeproben, die vor der Randomisierung genommen worden waren, zeigten über die beiden Arme keine signifikanten Unterschiede (36% vs. 34%; p = 0,69). Von den 43 Patientinnen des „shaved“-Armes, deren Gewebeproben vor der Randomisierung positive Ränder aufwiesen, zeigten 23 (53%) nach dem „shaven“ keine positiven Ränder mehr.

Nach einem Follow-up von 22 Monaten dokumentierten die Forscher im „shaved“-Arm lediglich bei 10% der Patientinnen eine notwendige zweite Resektion von Tumorgewebe, in der Vergleichsgruppe war eine solche bei 21% der Patientinnen notwendig geworden. Der Unterschied betrug hier mehr als 50% und war ebenfalls signifikant (p = 0,02).

Da die herkömmlich operierten Patientinnen mit 34% etwa so viele positive Ränder im entnommenen Gewebe aufwiesen wie in anderen Studien dokumentiert, folgert die Gruppe um Chagpar, dass durch eine solche routinemäßige Gewebsentfernung in der Tumorkavität die Notwendigkeit einer zweiten Exzision in etwa halbiert wird.

Kosmetisches Ergebnis war hier durch mehr entnommenes Gewebe nicht beeinträchtigt

Auf der anderen Seite beobachteten die Autoren nach eigenen Angaben weder in Bezug auf medizinische Komplikationen noch auf kosmetische Ergebnisse signifikante Unterschiede zwischen den beiden Armen, obschon im „shaved“-Arm im Mittel etwa um die Hälfte mehr Gewebe entfernt worden war (115,1 cm3 vs. 74,2 cm3 im Kontrollarm; p < 0,001).

Chagpar zeigte sich überrascht, mit einer solchen verhältnismäßig einfach durchzuführenden Routinemaßnahme ein so eindeutige Wirkungen erzielen zu können. Aufgrund dieser Erfahrungen hätten bereits mehrere Chirurgen-Teams der Yale-Universität ihre brusterhaltende Resektionsmethode erweitert, berichtete sie in der Diskussion zu ihrem ASCO-Vortrag.

Für Heil ist ein positiver Schnittrand in 34% der Fälle allerdings ein hoher Wert: „Viele spezialisierte Kliniken haben heute bessere Ergebnisse. Ob die Patientinnen in diesen Kliniken von der hier vorgestellten Methode, routinemäßig um die Hälfte mehr Gewebe zirkulär zu exzidieren, in ähnlicher Weise wie die Studienpopulation profitieren würden, sehe ich deshalb durchaus zweifelhaft.“

In einer eigenen Studie konnte das Team um Heil in Heidelberg zeigen, dass Unzufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis durchaus mit der Menge des exzidierten Gewebes zusammenhängt. Das liegt auch an der Lokaliation, etwa wenn ein Tumorknoten hinter der Mamille entfernt werden musste, empfinden die befragten Frauen das Ergebnis als besonders unschön.

Dass auch im „shaved“-Arm immer noch bei 10% der Patientinnen ein zweiter Eingriff notwendig wurde, erklären die Autoren damit, dass multifokale Tumoren auch mit der „Shaving“-Methode nicht zuverlässig beseitigt würden. Aber immerhin wurden durch diese Methode bei 9 von den 76 Patientinnen, bei denen vor der Randomisierung nur negative Geweberänder gefunden wurden, weiteres, wahrscheinlich multifokal bedingtes Tumorgewebe in den durch „shaving“ gewonnenen Gewebeproben entdeckt. Dieses ist folglich im Zuge der standardisiert erweiterten Gewebsränder ebenfalls entfernt worden. 

Weniger Nachresektionen bedeuten mehr Akzeptanz der Patientinnen

Einen interessanten Aspekt brachte Dr. Tari A. King vom Memorial Sloane Kettering Cancer Center, New York City, in die Diskussion: Wird eine Nachresektion notwendig, hat dieses häufig zur Folge, dass die Patientinnen ihre Brusterhaltung als fehlgeschlagen empfinden. Auch Heil konnte mit seinen Kollegen in einer anderen Studie nachweisen, dass Nachresektionen größere Unzufriedenheit mit den Ergebnissen hervorrufen.

Deshalb sei es neben allen medizinischen Gründen auch für die Akzeptanz der Methode der partiellen Mastektomie in der Gesellschaft sehr wichtig, dass die Operateure jede Chance – so auch die hier untersuchte erweiterte Exzision – zur Vermeidung einer zweiten Operation nutzten.

Dadurch könnte möglicherweise auch dem Trend begegnet werden, dass immer mehr Patientinnen statt einer notwendigen unilateralen Mastektomie eine meist nicht notwendige „vorbeugende“ bilaterale Mastektomie verlangten, meinte King.

Dem Punkt stimmt auch Heil zu: „Allerdings nicht um jeden Preis, sonst müsste man jeder Patientin eine Mastektomie empfehlen.“ Heil weist überdies darauf hin, dass die Entfernung von mehr Gewebe in der Regel eben doch mit Nachteilen in punkto Ästhetik verbunden ist, und hält fest: „Daher muss man das individuell entscheiden, aber im Prinzip stimmt es wahrscheinlich.“

 

REFERENZEN:

1. ASCO Annual Meeting, 31. Mai bis 2. Juni 2015, Chicago (Abstract Nr. 1012)

2. Chagpar AB, et al: NEJM (online) 30. Mai 2015

 

Kommentar

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