Antiepileptisch, aber teratogen: Wie lässt sich Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter vermeiden?

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

8. Juni 2015

Prof. Dr. Christian Elger

Wann immer möglich sollte bei Frauen im gebärfähigen Alter die Epilepsietherapie mit Valproat vermieden werden. Doch wenn die Patientinnen das Medikament benötigen, um die Anfälle in den Griff zu bekommen, sollten sie es – nach sorgfältiger Aufklärung – auch bekommen. Zu diesem Fazit kommt eine gemeinsame Task Force der Commission on European Affairs der International League Against Epilepsy (CEA-ILAE) und der European Academy of Neurology (EAN) [1].

Im Oktober 2014 verschärfte das Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) der EMA die Warnungen zum Einsatz von Valproat bei Frauen und Mädchen mit Epilepsie. Laut Summary of Product Characteristics – die die Grundlage für Fachinformation und Beipackzettel bildet – sollen Patientinnen im gebärfähigen Alter demnach nicht mit Valproat behandelt werden, es sei denn, alternative Therapien sind unwirksam oder werden nicht vertragen.

Empfehlungen für den klinischen Alltag

Damit nun nicht jede Frau alle vorhandenen Therapieoptionen ausprobieren muss, bevor sie Valproat verschrieben bekommt, hat die gemeinsame Task Force unter Federführung von Prof. Dr. Torbjörn Tomson vom Karolinska-Universitätsklinikum in Stockholm Empfehlungen für den klinischen Einsatz von Valproat im Kontext dieser neuen Warnungen und Einschränkungen erarbeitet.

Diesen Empfehlungen zufolge ist angesichts der Risiken für den Embryo Valproat bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter zu vermeiden. Doch die Task Force betont auch: Frauen, die Valproat benötigen, um ihre Anfälle unter Kontrolle zu bekommen, sollten diese effektivste Therapie auch erhalten, da unkontrollierte Anfälle lebensbedrohlich sein können.

Bessere Optionen für fokale Epilepsien

Speziell für fokale Epilepsien gebe es jedoch eine Reihe von gleichwertigen oder gar überlegenen Therapiealternativen zu Valproat, heißt es in der Veröffentlichung in Epilepsia. Bei fokalen Epilepsien sollte Valproat deshalb grundsätzlich nicht eingesetzt werden. Bei Frauen mit fokalen Anfällen, die bereits auf Valproat eingestellt sind, sollte die Umstellung auf ein anderes Medikament in Betracht gezogen werden.

 
Da ist (als Behandlungsalternative verfügbar) Lamotrigin, mit dem sich aber häufig Grand-Mal-Anfälle nicht gut kontrollieren lassen. Prof. Dr. Christian Elger
 

Bei anderen Epilepsieformen, wie etwa idiopathischen generalisierten Epilepsien, ist Valproat das wirksamste Medikament, Behandlungsalternativen sind dünn gesät und üblicherweise weniger wirksam. „Da ist zum einen Lamotrigin, mit dem sich aber häufig Grand-Mal-Anfälle nicht gut kontrollieren lassen“, erklärt Prof. Dr. Christian Elger, der am Universitätsklinikum Bonn die Klinik für Epileptologie leitet. „Eine weitere Option ist Topiramat, zu dem es aber kaum Schwangerschaftsdaten gibt. Und die uralten Medikamente Phenobarbital und Phenytoin sind zwar weiterhin zur Behandlung generalisierter Epilepsien zugelassen, stellen aber heutzutage keine annehmbaren Behandlungsoptionen mehr dar.“

Sorgfältige Aufklärung und gemeinsame Entscheidung

Frauen, für die Valproat die beste Therapieoption ist, müssen vollständig über die mit der Valproateinnahme während einer Schwangerschaft einhergehenden Risiken für das ungeborene Kind informiert werden, ebenso wie über Vor- und Nachteile aller möglichen Therapiealternativen.

 
Zu Topiramat gibt es kaum Schwangerschaftsdaten. Prof. Dr. Christian Elger
 

Die Task Force betont, dass die Wahl der Therapie grundsätzlich auf einer gemeinsamen Entscheidung von Arzt und umfassend informierter Patientin basieren sollte.

Werde Valproat nach sorgfältiger Aufklärung bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter eingesetzt, sollte es in der niedrigsten wirksamen Dosis verschrieben werden, rät die Task Force. Wenn möglich sollte die Tagesdosis nicht über 500 bis 800 mg am Tag liegen, wobei höhere Dosen manchmal notwendig sein können, um Anfallskontrolle zu erreichen.

„Wir dosieren seit Jahren nie über tausend Milligramm Tagesdosis“, berichtet Elger. „Denn dann liegt das Risiko in einem Prozentbereich, der zwar akademisch bedeutsam sein kann, für die Entscheidung der Frau aber nicht mehr relevant ist.“

Bei Schwangerschaft nicht plötzlich Therapie wechseln

 
Die uralten Medikamente Phenobarbital und Phenytoin stellen heutzutage keine annehmbaren Behandlungsoptionen mehr dar. Prof. Dr. Christian Elger
 

Frauen im gebärfähigen Alter, die keine Schwangerschaft planen und Valproat einnehmen, sollten effektive Verhütungsmethoden anwenden oder anderweitig sicherstellen, dass es nicht zu ungeplanten Schwangerschaften kommt, heißt es in den Empfehlungen.

Werde eine Frau aber unter Valproattherapie dennoch ungeplant schwanger, solle nicht plötzlich die Therapie abgebrochen oder gewechselt werden. „Frauen bemerken eine Schwangerschaft in der Regel in der sechsten bis achten Woche, zu diesem Zeitpunkt ist die Organanlage beim Fötus bereits weitgehend abgeschlossen. Dadurch ist das Missbildungsrisiko nur noch gering“, so Elger.

Häufig werde eine Supplementation mit Folsäure empfohlen, die bekanntermaßen das Risiko für Missbildungen wie Neuralrohdefekte reduziere, schreibt die Task Force. Doch es fehle an Evidenz für die Reduktion des mit Valproatexposition assoziierten Risikos. „Die Gabe von Folsäure ist etwas umstritten, aber zumindest die Intelligenz von Kindern, deren Mütter in der Schwangerschaft oder zumindest in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten Folsäure genommen haben, bewegt sich im Normalbereich oder sogar darüber“, sagte Elger.

 

REFERENZEN

1. Tomson T, et al: Epilepsia (online) 16. Mai 2015

 

Kommentar

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