Große britische Studie zeigt: Kontrazeptiva der neuen Generation vervielfachen das Thrombose-Risiko

Julia Rommelfanger

Interessenkonflikte

3. Juni 2015

Dr. Hannelore Rott

Frauen, die neuere kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) einnehmen, sind einer erhöhten Thrombosegefahr ausgesetzt. Darauf deuten jetzt erneut Ergebnisse einer großen britischen Beobachtungsstudie mit mehr als 10.000 Patienten mit venösen Thrombembolien (VTE) hin [1].

In der Untersuchung, die im British Medical Journal (BMJ) veröffentlicht worden ist, hatten Frauen, die die Pillen der 3. und 4. Generation einnahmen, ein fast doppelt so hohes Thrombose-Risiko wie diejenigen, die ein Präparat der 2. Generation nutzen, zum Beispiel mit dem Gestagen Levonorgestrel. „In dieser Beobachtungsstudie, die Einträge aus zwei großen Patientendatenbanken analysierte, war das VTE-Risiko von Frauen, die innerhalb der letzten 28 Tage Drospirenon, Gestoden, Cyproteron oder Desogestrel einnahmen, um das Vierfache erhöht“, schreiben die Autoren um Yana Vinogradova von der University of Nottingham, UK, in ihrem Report.

Risiken neuer KOK lange bekannt – kaum Konsequenzen

In einem Editorial bezeichnet Prof. Dr. Susan Jick von der Boston University School of Public Health in Lexington im US-Bundesstaat Maine die Ergebnisse der britischen Studie als „schlüssigen Beweis, dass diese neueren oralen Kontrazeptiva mit einem höheren Risiko einer VTE verbunden sind als die älteren Optionen, trotz Versuchen eine sichere hormonelle Empfängnisverhütung für Frauen zu entwickeln“ [2].

Die Risiken der KOK der 3. und 4. Generation seien seit langem bekannt – trotzdem nehmen insbesondere viele junge Frauen die neueren Pillen ein, sagt Dr. Hannelore Rott vom Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr in Duisburg im Gespräch mit Medscape Deutschland. „Daher bestätigt die britische Studie, was wir lange schon wussten – das ist daher eine sehr bedeutsame Arbeit“, so die Fachärztin für Transfusionsmedizin und Hämostaseologie.

In der Gerinnungsambulanz behandle sie täglich junge Patientinnen, deren Thrombose häufig durch die Einnahme eines KOK verursacht worden sei. „Wir fragen jede Patientin, welches Präparat sie wie lange eingenommen hat. Unsere interne ,Hitliste‘ der Risiken bestimmter Präparate entspricht genau dem, was die britische Studie zeigt“, bemerkt Rott. „Das Schlimme ist: Mehr als 90 Prozent unserer Patientinnen haben die Tragweite dieser möglichen Komplikationen nicht auf dem Schirm.“

 
Das Schlimme ist: Mehr als 90 Prozent unserer Patientinnen haben die Tragweite dieser möglichen Komplikationen nicht auf dem Schirm. Dr. Hannelore Rott
 

Obwohl die VTE-Risiken der KOK in zahlreichen Studien untersucht worden sind, seien die Ergebnisse heterogen und aufgrund unterschiedlicher Studiendesigns und Untersuchungsmethoden schwer vergleichbar. Sie identifizierten daher keine genauen relativen Risiken einzelner KOK, argumentieren Vinogradova und ihre Kollegen. Eine solche Unterscheidung sollte ihre Beobachtungsstudie mit Daten zur KOK-Verschreibung und zum Auftreten von VTE bei Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren liefern.

Anders als bei anderen Studien zu diesem Zusammenhang hat die britische Forschergruppe ihre Ergebnisse unter Berücksichtigung zahlreicher VTE-Risikofaktoren, etwa Rauchen, Alkoholkonsum, Übergewicht und Komorbiditäten wie Asthma, Schlaganfall oder Bluthochdruck, adjustiert.

Vierfach erhöhtes Risiko unter neuen KOK

Um die relativen VTE-Risiken unterschiedlicher KOK zu erkennen, haben die britischen Forscher bei etwa 10.500 Thrombose-Fälle und bei mehr als 40.000 Kontrollpersonen untersucht, ob die Art der Verhütung hier eine Rolle gespielt haben könnte. Ihre Daten stammen aus Einträgen von britischen Allgemeinmedizinern und Gynäkologen in die beiden Patientenverzeichnisse Clinical Practice Research Datalink (618 Praxen und 5.062 Thrombose-Fälle) und QResearch primary care database (722 Praxen und 5.500 Thrombose-Fälle).

Im Vergleich zu Frauen, die keine KOK einnahmen, traten venöse Thromboembolien bei Frauen, die ein KOK nutzten, um etwa das 3-Fache häufiger auf. Für die Einnahme unterschiedlicher KOK der 2., 3. und 4. Generation kalkulierten Vinogradova und Kollegen die Odds Ratios für eine VTE:

  • • Für die 2. Generation: Levonorgestrel 2,38; Norestisteron 2,56

  • • Für die 3. Generation: Norgestimat 2,56; Gestoden 3,64; Desogestrel 4,28

  • • Für die 4. Generation: Drospirenon 4,12; Cyproteron 4,27

Damit war das Risiko für Frauen, die neue Pillen einnahmen, etwa 1,5 bis 1,8 Mal höher als für diejenigen, die ältere Präparate nutzen. Frauen, die aktuell ein KOK einnehmen, raten Vinogradova und Kollegen, die Einnahme nicht zu stoppen, sondern mögliche Risiken der Pille, die sie aktuell einnehmen, mit ihrem Gynäkologen zu besprechen. Ein detaillierter Hinweis auf möglicherweise erhöhte Risiken der einzelnen Präparate fände in gynäkologischen Praxen in Deutschland kaum statt, kritisiert Rott.

Problembewusstsein in Deutschland niedrig

Hierzulande verwendet heute ein Drittel der 20 Millionen Frauen im reproduktiven Alter kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK); zwei Drittel davon Pillen der 3. und 4. Generation. Von allen Frauen, die 2010 Verhütungsmittel mit Gestagenen nutzen, entfielen etwa 18% auf Levonorgestrel, 11% auf Drospirenon, 11% auf Desogestrel, 9% auf Etonogestrel und die übrigen 60% auf weitere Gestagene der 3. und 4. Generation, sagt Rott. „Das heißt: Nur rund 20 Prozent der Frauen befinden sich in der Niedrigrisiko-Gruppe, trotz vieler Publikationen, die die unterschiedlichen Risiken der älteren und neueren Präparate klar belegen. Das ist erschütternd.“

Bereits 2011 hatte die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) auf Risiken von venösen Thromboembolien (VTE) bei der Einnahme von KOK der 4. Generation, speziell mit dem Gestagen Drospirenon, hingewiesen.

Ende Januar 2014 erhielten die Ärzte einen Rote-Hand-Brief, der auf die unterschiedlichen Thromboembolie-Risiken der KOK hinweist, mit der Empfehlung einer Verordnungs-Checkliste, mit deren Hilfe VTE-Risiken abgeklärt und das passende KOK verschrieben werden soll. „Mehr als 90 Prozent der Gynäkologen arbeiten diese Liste unserer Erfahrung nach nicht ab“, bemängelt Rott.

 
Nur rund 20 Prozent der Frauen befinden sich in der Niedrigrisiko-Gruppe. Das ist erschütternd. Dr. Hannelore Rott
 

Ein Grund, warum nicht mehr Frauen Levonorgestrel-haltige Präparate einnehmen, liege in ihrer androgenen Partialwirkung, was die Neigung zu fettiger Haut und Körperbehaarung verstärken kann. „80 Prozent der Anwender kommen mit den Präparaten sehr gut zurecht. Für Patienten mit einer Hyperandrogenie vermeidet man dieses Gestagen jedoch möglichst“, erklärt Rott.

In Frankreich oder Skandinavien etwa sei das Risikobewusstsein hinsichtlich der neuen Antibabypillen deutlich ausgeprägter als in Deutschland, mit dem Ergebnis, dass nur noch sehr wenige Frauen die Pillen der 3. und 4. Generation einnehmen, bemerkt die Thrombose-Expertin. In Frankreich sind die Verordnungszahlen 2013 innerhalb eines Jahres um 45% zurückgegangen, die der 1. und 2. Generation dagegen um 30% gestiegen, heißt es in einem Bericht im Arzneimitteltelegramm von Mai 2015. Zeitgleich sanken Klinikaufnahmen wegen Lungenembolie bei 15- bis 49-jährigen Frauen um 11,2%, bei 15- bis 19-jährigen sogar um 27,9%.  

„Eigentlich hätten die Nutzerzahlen bei den neuen KOK auch hierzulande zurückgehen müssen“, sagt Rott. „Aufgrund meiner 17-jährigen Erfahrung mit Betroffenen in der Gerinnungsambulanz bin ich nicht allzu optimistisch, dass sich bei uns bald an der Einstellung und damit an den Verschreibungsmustern der Gynäkologen etwas ändert. Es müssten schon drastischere Maßnahmen wie Marktrückstellungen erfolgen.“

Seit einigen Jahren sind noch neuere KOK auf dem Markt (Zoely® von MSD, Qlaira® von Bayer Schering Pharma), die statt des synthetischen Östrogens Ethinylestradiol das körpereigene Estradiol, in Kombination mit dem Gestagen Nomegestrol bzw. Dienogest, enthalten. „Nach unseren bisherigen Erfahrungen scheinen sich die Veränderungen in der Blutgerinnung bei diesen Präparaten auf der gleichen Stufe der Pillen der 2. Generation zu bewegen“, sagt Rott. „Das heißt: Wir sehen im Gegensatz zu Frauen, die Pillen der 3. und 4. Generation nehmen, weniger Gerinnungsveränderung.“

 

REFERENZEN

1. Vinogradova Y, et al: BMJ 2015;350:h2135

2. Jick SS: BMJ 2015;350:h2422

 

Kommentar

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