Refraktäres Asthma oder nur refraktäre Inhalation: Wird die Antikörper-Therapie überhaupt benötigt?

Manuela Arand

Interessenkonflikte

1. Juni 2015

Denver – Ein halbes Dutzend monoklonale Antikörper, vor allem gegen diverse Interleukine oder deren Rezeptoren gerichtet, stehen in den Startlöchern für die Asthmatherapie. Über die Frage, wie dringend sie wirklich gebraucht werden, diskutierten 2 namhafte Experten beim Kongress der American Thoracic Society [1].

Wie viele Patienten brauchen die monoklonalen Antikörper?

 
Die Prävalenz des refraktären Asthmas wird massiv überschätzt. Prof. Dr. Peter Barnes
 

Für die Mehrzahl der Asthmatiker reicht die Standardtherapie mit inhalativen Steroiden (ICS) und lang wirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) unzweifelhaft aus, um die Erkrankung in den Griff zu bekommen. Bei Patienten mit schwerem Asthma – also denen, bei denen die Asthmakontrolle nur oder nicht einmal mit hohen Dosen von ICS und LABA gelingt – seien weitere Optionen dringend erforderlich und monoklonale Antikörper gehörten unbedingt dazu, meint Prof. Dr. Monica Kraft, University of Arizona, Durham. Sie schätzt den Anteil therapierefraktärer Asthmatiker auf 5 bis 10%.

„Falsch“, entgegnete Prof. Dr. Peter Barnes, Imperial College, London: „Die Prävalenz des refraktären Asthmas wird massiv überschätzt.“ Erst kürzlich ist eine Studie erschienen, die diese Auffassung bestätigt: Von 570 Patienten, die beim Apotheker rekrutiert wurden, nahmen 156 hoch dosierte ICS/LABA-Präparate.

 
Statt von refraktärem Asthma sollten wir besser von refraktärer Inhalation sprechen. Prof. Dr. Peter Barnes
 

50 von diesen Patienten erreichten mindestens 1,5 Punkte im ACQ, waren also schlecht kontrolliert und hatten demzufolge schweres Asthma. Aber: Nur ein einziger dieser Patienten zeigte gute Adhärenz und korrekte Inhalationstechnik, den meisten mangelte es an beidem. „Statt von refraktärem Asthma sollten wir besser von refraktärer Inhalation sprechen“, sagte Barnes.

Selbst schwer kranke Patienten nehmen ihre Medikation oft nicht, so seine Erfahrung. So findet sich bei Patienten, die orale Steroide bekommen, häufig kein Prednisolon im Plasma oder der Kortisolspiegel liegt im Normbereich – der Patient hat das Steroid also nur geschluckt, weil der Arztbesuch anstand.

Depot-Triamcinolon entlarvt Non-Adhärenz

Ob ein Asthmatiker wirklich steroidrefraktär ist, ließe sich relativ leicht herausfinden, indem man ihm Depot-Triamcinolon spritzt. Bessern sich dann Symptome und Lungenfunktion, ist davon auszugehen, dass der Patient die Therapie zuvor schlicht nicht konsequent durchgehalten hat.

„Prof. Barnes will wohl zurück in die 1980er Jahre, wenn er erwägt, Asthmapatienten mit Triamcinolon zu behandeln“, spottete Kraft und verwies auf die Nebenwirkungen. „Keineswegs“, so der britische Pneumologe: „Triamcinolon zeigt uns nur, dass der Patient auf ICS anspricht und seine Medikation nicht nimmt.“

„Natürlich müssen wir Adhärenz und Inhalationstechnik prüfen, wenn ein Asthma nicht unter Kontrolle zu bringen ist“, meinte Kraft. Es werde aber auch dann ein Teil an Patienten bleiben, der mit der Standardmedikation nicht unter Kontrolle zu bringen ist und andere, neue Optionen braucht. „Monoklonale Antikörper für alle – sicher nicht. Monoklonale Antikörper für bestimmte Patienten – ja bitte. Aber wir müssen die Patienten sorgfältig selektieren, die wir damit behandeln“, betonte die US-Pneumologin.

Zurzeit ist das noch vergleichsweise einfach, gibt es doch mit dem Anti-IgE-Antikörper Omalizumab nur eine Option, die infrage kommt. In Kürze stehen aber weitere Antikörper ins Haus. Als erster wird wohl Mepolizumab (Anti-IL5) marktreif werden, gefolgt von Antikörpern gegen IL4, IL13 und IL17 oder deren Rezeptoren.

Phäno- und Endotypisierung werden in Zukunft wichtig

Ein neues, von vielen Pneumologen als spannend angesehenes Ziel ist Thymic Stromal Lymphopoietin (TSLP ). Es handelt sich um ein Zytokin, das eine wichtige Rolle bei der T-Zellreifung spielt und an verschiedenen allergischen Erkrankungen beteiligt zu sein scheint. Auch gegen TSLP wurde bereits ein Antikörper entwickelt und klinisch erprobt.

Die Vielzahl der zu erwartenden neuen Asthma-Medikamente werde eine sorgfältige Phänotypisierung (anhand spezifischer Charakteristika) oder besser noch Endotypisierung (anhand der zugrunde liegenden pathobiologischen Mechanismen) der Patienten erforderlich machen, sagte Kraft voraus.

Biomarker dafür werden bereits in großem Stil erforscht. Sie reichen von der Eosinophilenzahl in Blut oder Sputum über NO im Exhalat bis hin zu Periostin, das zwar „noch nicht reif ist für die große Arena, aber wichtig werden wird für die Therapie mit Anti-IL4 und Anti-IL13 und uns helfen wird, Responder schon vorab zu identifizieren“, so Kraft.

Nur marginale Effekte nachweisbar?

 
Bevor wir uns derart kostspieligen Therapien zuwenden, sollten wir kostengünstigere, effektive Alternativen ausschöpfen. Prof. Dr. Peter Barnes
 

Alles gut und schön, aber die Antikörper hätten doch erhebliche Limitationen, meinte Barnes: „Oft zeigen die Studien nur marginale Effekte auf relevante Endpunkte.“ Mepolizumab etwa habe in klinischen Studien zwar die Exazerbationsrate gesenkt, aber keine Wirkung auf Lungenfunktion, Symptome und bronchiale Hyperreagibilität entfaltet. Ähnliches gelte auch für andere Antikörper.

Dass der Anti-IL4-Rezeptorantikörper Dupilumab in einer placebokontrollierten Studie so gut abgeschnitten hat (Exazerbationsrate minus 87%), führte Barnes in erster Linie darauf zurück, dass bei den Patienten alle anderen Antiasthmatika abgesetzt worden waren.

Barnes Fazit: „Die meisten monoklonalen Antikörper sind bei Asthma unwirksam, wenige wirksam oder nur in sehr kleinen Patientengruppen wirksam. Bevor wir uns derart kostspieligen Therapien zuwenden, sollten wir kostengünstigere, effektive Alternativen ausschöpfen.“

 

REFERENZEN:

1. Kongress der American Thoracic Society, 14. bis 20. Mai 2015, Denver, USA

 

Kommentar

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