Wird das Herpes-zoster-Risiko nach Biologika- und Methotrexat-Kombitherapie unterschätzt?

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

28. Mai 2015

Bei Psoriasis-Patienten, die mit Biologika und Methotrexat (MTX) behandelt werden, ist das Risiko, einen Herpes zoster (HZ) zu entwickeln, offenbar erhöht [1]. Das jedenfalls haben Dr. Guy Shalom und Team vom Department of Dermatoloy am Soroka Medical Center in Beersheba, Israel, herausgefunden und jetzt in JAMA Dermatology publiziert [1].

Ärzte sollten in Betracht ziehen, diejenigen Patienten, die eine Kombination aus Biologika und Methotrexat erhalten, präventiv zu impfen. Dr. Guy Shalom

Die Wissenschaftler schlossen 95.941 Psoriasis-Patienten in ihre Studie ein und untersuchten die HZ-Inzidenz in 522.616 Personenjahren. Es zeigte sich, dass die Kombination von Biologika und MTX mit einer erhöhten Inzidenz für Herpes zoster assoziiert war (Relatives Risiko: 1,66; 95%-Konfidenzintervall: 1,08-2,57; p = 0,02). Studienleiter Shalom empfiehlt daher: „Ärzte sollten in Betracht ziehen, diejenigen Patienten, die eine Kombination aus Biologika und Methotrexat erhalten, präventiv zu impfen.“ Das Risiko für Psoriasis-Patienten, unter Kombinationstherapie einen Herpes zoster zu entwickeln, sei bislang kaum beachtet worden, kritisiert Shalom. Gilt das auch für Deutschland?

„In den dermatologischen Registern ist Herpes zoster kein Thema“ stellt Prof. Dr. Kristian Reich vom Dermatologikum Hamburg klar. Denn während bei rheumatologischen Patienten die Kombination von Biologika und MTX gängig ist, werde sie bei dermatologischen Patienten nur selten eingesetzt, erklärt er im Gespräch mit Medscape Deutschland.

Keine Auffälligkeiten im deutschen Psoriasis-Register

Entsprechend seien dann auch Psoriasis-Patienten, die unter dieser Kombination einen Herpes zoster entwickelten, in Deutschland selten, „Die Inzidenz in unserem Deutschen Psoriasis-Register PsoBest  liegt über alle Therapien bei ca. 0,3 pro 100 Patientenjahre – das ist weniger als die Hälfte der israelischen Inzidenz – und unterscheidet sich zwischen verschiedenen Therapien kaum“, berichtet Prof. Dr. Matthias Augustin.

Der Datenpool, den Shalom und Kollegen aus den Unterlagen verschiedener Krankenkassen zusammengetragen haben, wirkt zunächst beeindruckend. „Schaut man sich aber genauer an, wie viele der Patienten denn nun tatsächlich Biologika bekommen haben, sind es lediglich 1.000 Patienten. Insgesamt sind das dann doch recht kleine Fallzahlen“, gibt Augusting, Direktor des Instituts für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, zu bedenken und fügt hinzu: „In unserem Psoriasis-Register PsoBest haben wir eine deutlich höhere Zahl von Patienten als in der Studie verzeichnet, die sowohl Biologika als auch Methotrexat erhalten. Bei diesen Patienten findet sich kein verstärktes Auftreten von Herpes zoster.“

Shalom und Team nutzten für ihre Kohortenstudie die Daten des Clalit Health Service, des größten Gesundheitsanbieters in Israel. Ausgewählt wurden die Informationen aller Patienten, die zwischen Januar 2002 und Juni 2013 eine Psoriasis-Diagnose erhalten hatten. Über die Poisson-Regression ermittelten Shalom und Kollegen die Zahl der Herpes-zoster-Fälle unter systemischer Kombinationstherapie in einem bestimmten Zeitraum, justiert wurde nach Alter, Geschlecht, Krankheitsschwere, Charlson Komorbiditäts-Index, Steroid-Behandlung und sozioökonomischem Status.

Welche Kofounder spielten eine Rolle?

Die multivariante Analyse ergab, dass die Phototherapie (RR: 1,09; 95%-KI: 0,62-1,93; p=0,99), die MTX-Monotherapie (RR: 0,98; 95%-KI: 0,78-1,23; p = 0,83),die Cyclosporin-Monotherapie (RR: 1,16; 95%-KI: 0.48-2.80; p = 0,49) sowie Biologika als Einzelmedikament (RR: 2,67; 95%-KI: 0,69-10,3; p= 0,14) nicht mit Herpes zoster assoziiert waren. Die Kombination aus Methotrexat und Biologika (in der Studie nicht näher definiert) dagegen war assoziiert mit einer erhöhten Inzidenz für HZ (RR: 1,66; 95%-KI: 1,08-2,57; p = 0,02).

Ein erhöhtes HZ-Risiko war assoziiert mit dem Alter zu Studienbeginn, weiblichem Geschlecht, dem Einsatz von Kortikosteroiden, hohem und mittlerem sozioökonomischen Status, Charlson Komorbiditäts-Index und Schwere der Psoriasis. Unter der Behandlung mit Acitretin wurde dagegen ein geringeres HZ-Risiko beobachtet.

Reich hält die Arbeit für methodisch problematisch weil sie Konfounder, etwa Vortherapien mit anderen Immunsuppressiva und Begleiterkrankungen, zu wenig berücksichtige.

„Rheumatologische Patienten werden aber ohnehin stärker und länger mit Immunsuppressiva behandelt, insofern ist auch in der Studie nicht klar, ob es nun wirklich die Kombinationstherapie ist, die das Herpes-zoster-Risiko leicht erhöht“, erklärt Reich. So liegt für Psoriasis-Patienten die Ereignisrate, unter dem TNF-Hemmer Adalimumab eine schwere Infektion zu entwickeln, in klinischen Studien bei etwas über 1 bei Behandlung von 100 Patienten über 1 Jahr, bei Rheumapatienten hingegen bei über 4.

„Inwieweit das Risiko für einen Herpes zoster bei rheumatologischen Patienten unter der Kombination von Biologika und Methotrexat im Vergleich zu anderen Therapien spezifisch erhöht ist, kann am besten aus den Daten der rheumatologischen Register ersehen werden“, betont Reich deshalb. Für Augustin kommt die Frage hinzu, inwieweit die Patienten vorselektiert waren und es ungleiche Gruppen gab. „Patienten mit einer höheren Komorbidität sind natürlich anfälliger für Herpes zoster“, erklärt er. Hinweise auf mögliche Confounder und eine klarere Aufarbeitung von Bias fehlten aber in der Arbeit.

Keine Änderung für die Praxis – sondern Bestätigung der bisherigen Therapie

So wie wir die Therapie bei den meisten Psoriasis-Patienten durchführen, ist das Risiko eines Herpes zoster nicht erhöht. Prof. Dr. Kristian Reich

Die Studienergebnisse ändern deshalb nichts an der derzeitigen Praxis der Behandlung von Psoriasis-Patienten, bestätigt Reich. Vielmehr bleibe festzuhalten: „Das ist ein gutes Signal, denn so wie wir die Therapie bei den meisten Psoriasis-Patienten durchführen, ist das Risiko eines Herpes zoster nicht erhöht.“

Speziell bei komorbiden Patienten erfolge die Therapieeinstellung in Deutschland sehr vorsichtig, erklärt Augustin. Darauf führt er auch zurück, dass es – im Vergleich zu anderen Ländern wie beispielsweise Italien – eine geringere Quote an Nebenwirkungen gebe.

Tritt dennoch ein HZ auf, ist die Behandlung abhängig vom Schweregrad. „Vor allem bei schweren und schwersten Verläufen, besonders im Gesicht, brechen wir die Kombinationstherapie ab und starten eine antivirale Therapie, in der Regel mit Aciclovir.“ Handelt es sich um einen leichten HZ-Verlauf, werde die Kombinationstherapie beibehalten.

Eine grundsätzliche Empfehlung zur Impfung hält Reich für „nicht angezeigt“ und auch Augustin sieht dafür keinen Anlass: „Einmal liegen keine Daten zum Erfolg der Impfung vor, fraglich ist also, ob dadurch das Risiko, einen Herpes zoster zu entwickeln, überhaupt gesenkt wird.“ Hinzu kommt: „Die Impfung ist noch recht neu und es lässt sich kaum eine Aussage über die Langzeitwirkung treffen.“Allenfalls käme eine solche Impfung für sehr multimorbide Patienten in Frage, so Augustin.

REFERENZEN:

1. Shalom G, et al: JAMA Dermatology (online) 22. März 2015

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....