Schlaganfall unter NOAK: Auch bei Thrombolyse oder endovaskulärer Therapie kein erhöhtes Blutungsrisiko

Glasgow – Patienten, die eins der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) einnehmen, und dann wegen eines Schlaganfalls eine Thrombolyse oder endovaskuläre Intervention erhielten, hatten laut einer neuen Studie kein erhöhtes Risiko für eine intrazerebrale Blutung (ICH). Dr. David Seiffge stellte die Arbeit, die den Nutzen von Rekanalisierungs-Therapien bei antikoagulierten Patienten untersucht und dazu Registerdaten und Patientenakten  genutzt hatte, beim Auftakt der European Stroke Organisation (ESO) Conference in Glasgow vor [1].

Wie Seiffge, Assistenzarzt in der Neurologie am Universitätsklinikum Basel, erklärte, warnen derzeit die Leitlinien der American Heart Association und der American Stroke Association zur Therapie des ischämischen Schlaganfalls: „Der Einsatz der intravenösen Thrombolyse könnte den Patienten, die direkte Thrombin-Inhibitoren oder direkte Faktor-Xa-Inhibitoren einnehmen, Schaden zufügen und ist deshalb nicht empfehlen.“ In den Leitlinien steht auch, vor einer Lyse sollten „sensitive Labortests unauffällig sein oder der Patient sollte innerhalb der letzten 48 Stunden keine Dosis (des NOAKs) erhalten haben“.

Seiffge gab allerdings zu bedenken, dass diese Empfehlungen auf theoretischen Betrachtungen fußen und dieser Einschätzung ein Mangel an klinischen Daten zugrunde liege. Denn alle entscheidenden Studien, die die Wirkung der NOAK bei Vorhofflimmern (ROCKET-AF, RELY, ARISTOTLE; ENGAGE-AF) untersucht hatten, schlossen Patienten, die innerhalb der vergangenen 14 Tage einen Schlaganfall erlitten hatten, explizit aus.

Daten aus 25 Schlaganfall-Zentren ausgewertet

Er und seine Kollegen zogen für ihre Studie deshalb die Daten von 25 Schlaganfall-Zentren heran, in denen sich Patienten, die mit NOAK therapiert wurden (letzte Einnahme < 48 h), einer Rekanalisierungs-Behandlung unterzogen hatten. Die Arbeit von Steiffge und seinem Team schloss 78 Patienten ein, die zum Behandlungszeitpunkt ein NOAK einnahmen, 441 Patienten, die einen Vitamin K-Antagonisten erhielten, und 8.938 Patienten, die nicht antikoaguliert waren. Die Baseline-Charakteristika zeigten, dass die NOAK-Patienten älter waren und mehr schwere Schlaganfälle aufwiesen als diejenigen, die nicht antikoaguliert waren.

In der Gruppe mit den neuen oralen Antikoagulanzien hatte die Hälfte der Patienten ihre letzte Dosis innerhalb der vorangegangenen 12 Stunden eingenommen und 38% hatten ihre letzte Dosis 13 bis 24 Stunden vor der Reperfusions-Therapie eingenommen.

Keine Nachteile durch NOAKs bei primären Endpunkten

Die primären Auswertungen waren Sicherheits-Endpunkte: Das Auftreten jedweder intrakraniellen Blutung (any ICH), symptomatische intrazerebrale Blutungen (ICH), die den ECASS-II oder den NINDS-Definitionen entsprachen, und Tod nach 3 Monaten. Diese Endpunkte zeigen keinen nachteiligen Effekt bei Patienten, die NOAKs einnahmen im Vergleich zu denen, die keine Antikoagulanzien einnahmen.

Sicherheits-Enpunkte


Endpunkt

NOAK 

Vitamin-K-Antagonist

Keine Antikoagulation

any ICH (%)

18

26

17

sICH ECASS II (%)

2,6

6,5

5,0

sICH NINDS (%)

3,9

9,3

7,2

Tod nach 3 Monaten (%)

23

27

14

 

Sekundäre Endpunkte: Neurologische Ergebnisse


Endpunkt

NOAK

Vitamin-K-Antagonist

Keine Antikoagulation

NIHSS nach 24 h (%)

9

8

5

Bedeutsame Fortschritte (%)

31,2

31,6

28,7

Günstiges klinisches Resultat (mRS 0-2) nach 3 Monaten (%)

40,5

39,5

56,3

Nach dem Propensity Score Matching (PSM) unterschieden sich die Resultate nicht signifikant. Eine Analyse, die auf höhere und niedrigere INR-Werte in Bezug auf die Vitamin-K-Antagonisten fokussierte, wies höhere symptomatische ICH-Quoten auf, definiert nach den ECASS II-Kriterien, bei Patienten mit INR > 1,7 im Vergleich mit denen, deren INR-Werte unter 1,7 lagen.

Bei 24 Patienten unter Rivaroxaban basierte die Entscheidung zur Thrombolyse oder endovaskulären Therapie auf den kalibrierten Faktor-Xa-Assays. Darunter erhielten 21 Patienten eine Thrombolyse, alle diese Patienten wiesen Anti-Faktor-Xa-Plasma-Spiegel von unter 100ng/ml (im Mittel waren es 21ng/ml) auf. 3 Patienten mit kalibrierten Anti-Faktor-Xa-Plasma-Spiegeln > 100ng/ml erhielten eine endovaskuläre Therapie ohne Thromolyse. Keiner dieser 24 Patienten wies eine symptomatische ICH auf.

Seiffge sagte gegenüber Medscape Medical News, dass seine Präsentation sowohl Patienten einschloss, die nur eine intravenöse Thrombolyse erhalten hatten, als auch Patienten, die nur eine intra-arterielle Behandlung erhalten hatten sowie auch Patienten, die mit einer Kombination aus beiden Therapien behandelt worden waren. In allen 3 Patientenkohorten – Patienten mit NOAK, Patienten mit Vitamin-K-Antagonisten und Patienten ohne vorherige Antikoagulation – wurde die alleinige Thrombolyse häufiger eingesetzt als die intra-arterielle Therapie oder die Kombination aus beiden. Die Subgruppen-Analyse der Patienten, die nur die Thrombolyse erhalten hatten, hätte sich nicht von der Hauptanalyse unterschieden, fügte er hinzu.

„Unsere Take Home Message ist: Thrombolyse oder intra-arterielle Therapie bei Patienten nach ischämischem Schlaganfall, die mit NOAK antikoaguliert werden, weisen ein gleiches Sicherheitsprofil auf wie bei Patienten unter Vitamin-K-Antagonisten oder wie bei Patienten ohne vorherige Antikoagulation“, schloss er. Er fügte jedoch hinzu, dass weitere prospektive Studien notwendig seien, einschließlich einer Untersuchung der Bedeutung spezifischer Koagulations-Tests. Sein Team habe deshalb eine prospektive multizentrische Registrierung eingerichtet, um die neuen oralen Antikoagulanzien bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall und Hirnblutung zu untersuchen.

Der Artikel wurde von Ute Eppinger aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

REFERENZEN:

1.European Stroke Organisation (ESO) Conference, 17. Bis 19. April 2015,Glasgow, Großbritannien, Abstract 230

 

Kommentar

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