MEINUNG

„Botulinumtoxin ist kein Schmerzmittel bei Migräne“: Experte kritisiert mangelhaftes Studiendesign

Heike Dierbach

Interessenkonflikte

14. Mai 2015

                                                               

Prof. Dr. Wilhelm Schulte-Mattler

                       

Berlin – Botolinumtoxin A  gilt fast schon als das neue Wundermittel gegen chronische Migräne. Seit 2011  ist der Stoff in Deutschland zur Behandlung zugelassen. Doch wie überzeugend  ist die Evidenz wirklich? Das wurde auf dem Deutschen  Botulinumtoxin-Kongress kontrovers diskutiert [1]. Das Fazit von Prof. Dr. Wilhelm Schulte-Mattler,  Oberarzt der Neurologischen Klinik und Poliklinik an der Universität  Regensburg, fällt vernichtend aus: Botulinumtoxin A sei kein Schmerzmittel, die  Begeisterung darüber eine einzige Selbsttäuschung [2]. Medscape Deutschland sprach mit dem Neurologen über mangelnde  Verblindung und verschwiegene Interessenkonflikte.

Medscape Deutschland: Ihrer Meinung nach  ist das Projekt „Botox gegen Migräne“ eine große Illusion. Warum?

 
Die wichtigste Studie, die für die Zulassung vorlegt wurde, war nicht wirklich verblindet.
 

Prof. Dr. Schulte-Mattler: Weil die wichtigste Studie, die für die  Zulassung vorlegt wurde, nicht wirklich verblindet war [3]. Es gab zwar  eine Placebogruppe und die Probanden erfuhren offiziell nicht, was sie  bekommen. Aber das Botox wurde in hoher Dosis in die Stirn gespritzt. Das führt  zu einer drastischen Verringerung der Falten – und das merken die Probanden  natürlich. In einer anderen, ähnlichen Studie konnten dadurch 90 Prozent der  Teilnehmer erkennen, dass sie Botox bekamen [4]. Ich gehe davon aus, dass  dieses Wissen auch in der Zulassungsstudie der Hauptwirkfaktor war. Ohnehin  bringt in der Schmerzbehandlung Placebo nicht selten den größten Teil der  Verbesserung, Medikamente können das nur noch etwas steigern.

Medscape Deutschland: Aber der Effekt  war unter Botox etwa ein Drittel größer als unter Placebo.

Prof. Dr. Schulte-Mattler: Wir  wissen, dass auch der Placeboeffekt variiert, und zwar auch mit dem Preis, den  man den Probanden nennt: Je teurer das Placebo, desto wirksamer ist es [5]. In  der Botulinumstudie wusste die Versuchsgruppe, dass sie ein sehr teures  Medikament bekommt. Das erklärt die besseren Ergebnisse.

Medscape Deutschland: Nun kann die  Studienleitung nichts dafür, dass Botox zugleich auch Falten glättet.

Prof. Dr. Schulte-Mattler: Aber sie weiß  es und hätte es berücksichtigen müssen. Es ist durchaus möglich, das Mittel an  Stellen zu spritzen, wo es keinen Einfluss auf Falten hat, zum Beispiel an der  Schläfe. Zudem hätte man erfragen müssen, ob die Patienten selbst eine  Vermutung haben, was sie bekommen haben. Aber das wurde alles nicht gemacht,  ich denke, bewusst nicht.

Medscape Deutschland: Was könnten die  Gründe sein?

Prof. Dr. Schulte-Mattler: Der  Studienleiter hat 2001 selbst auf das Problem hingewiesen, dass man eine  Behandlung mit Botulinumtoxin A nur schwer verblinden kann, weil der Patient  merkt, dass die Falten verschwinden [6]. Neun Jahre später legt er im Auftrag  der Pharmafirma eine Studie vor, die genau diesen Fehler begeht. Ich kann mir  das nur damit erklären, dass der Autor nach eigener Angabe Zuwendungen von über  20 Firmen erhalten hat [7]. Vollständig offen gelegt hat er das erst nach einem  Rüffel vom JAMA.

Medscape Deutschland: Sie selbst  waren auch einmal ein Anhänger von Botox gegen Spannungskopfschmerz. Warum  haben Sie Ihre Meinung geändert?

 
Ich persönlich kann Botuli-numtoxin nicht mehr guten Gewissens gegen Migräne verschreiben.
 

Prof. Dr. Schulte-Mattler: Weil ich  selbst mit Kollegen eine große Studien dazu durchgeführt habe – und die hat  keinen Effekt gezeigt [8]. Wir hatten das Mittel so gespritzt, dass es keine  Falten beeinflussen kann. Zudem haben wir die Probanden gefragt, was sie  glauben, erhalten zu haben. Ergebnis: Unsere Probanden konnten nicht erkennen,  zu welcher Gruppe sie gehören. Und unter dieser Bedingung gab es keinen  Unterschied mehr zwischen Placebo und Botulinumtoxin A – nur einen großen  Placeboeffekt für beide.

Medscape Deutschland: Aber für viele  Patienten mit chronischer Migräne ist Botox die letzte Hoffnung. Darf man ihnen  ein hilfreiches Mittel verweigern, auch wenn es vielleicht nur ein Placeboeffekt  ist?

Prof. Dr. Schulte-Mattler: Da ist in der  Tat ein Dilemma. Ich  persönlich kann Botulinumtoxin nicht mehr guten Gewissens gegen Migräne  verschreiben und mache es auch nicht. Um den Patienten die Möglichkeit  aber nicht ganz zu verbauen, verweise ich sie dann an einen Kollegen. Ganz  glücklich bin ich damit nicht, aber ich sehe eben die Not der Patienten. Aber  ist es ethisch vertretbar, ihnen ein Mittel zugeben, von dem man weiß, dass es  nur Placebo ist? Ganz zu schweigen von den hohen Kosten.

Medscape Deutschland: In Zukunft  müssten doch mehr Studien Klarheit über die Evidenz bringen.

 
Interessenkonflikte spielen auch oft eine Rolle.
 

Prof. Dr. Schulte-Mattler: Diese  Veröffentlichungen muss man sich aber immer genau ansehen. 2014 gab es 166 neue  Publikationen zu Botulinumtoxin und Schmerzen. Davon waren ganze 8 randomisiert-kontrollierte  Studien. Und von denen war keine einzige prospektiv und positiv. Zwei wurden  zwar als erfolgreich vermarktet, aber die Daten gaben es gar nicht her. Oft  wird die Zielgröße auch erst im Nachhinein festgelegt, natürlich passend zu den  Ergebnissen.

Medscape Deutschland: Wenn die Daten  so schlecht sind, warum stehen Sie mit Ihrer Kritik in Deutschland relativ  allein da?

Prof. Dr. Schulte-Mattler: Offensichtlich  sitzt hier nicht nur der Hersteller, sondern auch die Ärzteschaft einer großen  Illusion auf: Man möchte unbedingt, dass Botulinumtoxin gegen Migräne wirkt und  nimmt deshalb die Datenlage verzerrt wahr. Natürlich spielen auch oft Interessenkonflikte eine  Rolle.

Medscape Deutschland: Bei Ihnen  nicht?

Prof.  Dr. Schulte-Mattler: Ich  arbeite in anderen Bereichen durchaus mit den Firmen zusammen. Ich bin ja kein  Gegner von Botulinumtoxin an sich, im Gegenteil, gegen Spastik zum Beispiel  wirkt es wunderbar. Aber es ist eben kein Schmerzmittel.

 

REFERENZEN:

1. Deutscher  Botulinumtoxin Kongress, 16. bis 18. April 2015, Berlin. Teaching course „Schmerz und Botulinumtoxin‟  am 16. April 2015

2. s. [1] Schulte-Mattler W: Eine Wirksamkeit  von BoNT ist klinisch nicht belegt - Kritische Analyse der bisher vorliegenden  Daten

3. Diener HC et al.: Cephalalgia. 2010  Jul;30(7):804-814.

4. Wollmer MA et al.: J Psychiatr Res. 2012;46(5):574-581.

5. Waber RL et al.: JAMA. 2008 Mar  5;299(9):1016-1017

6. Diener HC:  Kopfschmerz-News 2001;3:19

7. Kurth T et al.: JAMA.  2006;296(6):653-654

8. Schulte-Mattler WJ, Krack P:  Pain 2004;109(1-2):110–114

 

Kommentar

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