„Not a pill for every ill“: Bei Hochbetagten ist auch Weglassen von Medikamenten eine gute Option

Gerda Kneifel

Interessenkonflikte

11. Mai 2015

Mannheim „Die Krankenhauseinweisungen älterer Menschen gehen zu mehr als die Hälfte auf potentiell inadäquate Medikamente für ältere Menschen zurück“, so Prof. Dr. Cornel Sieber, Direktor des Instituts für Biomedizin des Alterns an der Universität Erlangen-Nürnberg und Leiter Innere Medizin, Geriatrie, Gastroenterologie am Krankenhaus Barmherzige Brüder in Regensburg. „Dabei geht es nicht nur um Über-, sondern auch um Unterversorgung – und das nicht selten bei ein- und demselben Patienten“, sagte er in seinem Vortrag „Arzneimitteltherapiesicherheit aus der Sicht des Geriaters“ auf dem diesjährigen Internistenkongress in Mannheim [1].

Doch es gibt Hilfen, die die komplexe Polypharmazie für Betagte überschaubarer machen.

Um ältere Menschen vor inadäquaten Medikamenten (PIM) zu schützen, verwies Sieber auf die US-amerikanische Beer-Liste, die für diese Patienten eventuell gefährliche Medikamente aufführt. Die Priscus-Liste ist den hiesigen Gegebenheiten angepasst, ebenso wie die FORTA-Liste (Fit for the Aged), die noch nicht international validiert ist.

 

Sieber wies allerdings auch auf das Problem der Unterversorgung hin, also Medikamente, die alten Menschen gar nicht erst verschrieben werden, etwa Osteoporose-Medikamente. Grund sei oft schlicht die Furcht vor unerwünschten Wirkungen. PPOs (potentially inappropriate prescribing omissions) bei Betagten, also den über 80-Jährigen, seien „erschreckend häufig“.

Im Sinne einer „Choosing wisely“-Strategie, bei der unnötige Medikation verhindert wird und notwendige angemessen erfolgt, kann auch auf die erst vor einigen Wochen aktualisierten STOPP/START-Kriterien zurückgegriffen werden. „Diese sehr praktischen Kriterien sind nicht nur eine Negativliste, sondern zeigen auch Möglichkeiten der Medikationen auf. Ich kann sie Ihnen nur wärmstens empfehlen“, so Sieber.

Polypharmazie: Man muss Prioritäten setzen

 
Sie müssen in der Altersmedizin herausfinden, was den Menschen in diesem Moment am meisten stört, wozu sicher Schmerzen zählen. Prof. Dr. Cornel Sieber
 

Dass die Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften bei multimorbiden älteren Patienten nicht eins zu eins umgesetzt werden können, demonstrierte er am Beispiel einer 79-jährigen Frau, die an 5 Krankheiten leidet: Osteoporose, Typ-2-Diabetes, COPD, arterielle Hypertonie und Osteoarthrose. Nach den unterschiedlichen Leitlinien müsste sie täglich 12 Medikamente in 19 Dosierungen zu 5 verschiedenen Zeitpunkten einnehmen. „Das beginnt dann um sieben Uhr morgens und endet um 23 Uhr abends.“

Das ist nicht praktikabel. Zum einen wegen der Compliance, zum anderen aber auch aufgrund der Tatsache, dass besonders bei alten Patienten die richtige Einnahme der Medikamente nicht gesichert sei. „Von Augentropfen etwa landen bei über 75-jährigen Patienten rund 20 Prozent tatsächlich im Auge. Und trotzdem ist diese Polypharmazie das tägliche Leben.“

Für 80-Jährige ist es vor allem wichtig, die Zeit, die ihnen bleibt, in guter Funktionalität zu verbringen, erinnerte Sieber. „Das müssen Sie bei Ihren Entscheidungen bezüglich der Medikation bedenken. Und das bedeutet, dass man mitunter Prioritäten setzen muss, zumal das Überleben betagter Patienten nicht nur von der Zahl der Erkrankungen abhängt, sondern ganz bedeutend auch von der Anzahl der funktionellen Einschränkungen, die nicht nur die Eigenständigkeit und die Lebensqualität bestimmen“, betonte er.

 
Im Zweifel muss man auch einmal den Mut haben, eine Krankheit nicht zu behandeln. Prof. Dr. Cornel Sieber
 

„Sie müssen in der Altersmedizin herausfinden, was den Menschen in diesem Moment am meisten stört, wozu sicher Schmerzen zählen“, erläuterte Sieber. „Und im Zweifel muss man auch einmal den Mut haben, eine Krankheit nicht zu behandeln.“

Muss man bei einem betagten Patienten zum Beispiel noch eine Statintherapie beginnen? lautete eine Frage aus dem Publikum. Für diese Medikamentengruppe gibt es laut Sieber keine wirklich guten Daten für über 75-jährige Menschen – wie im Übrigen die meisten Medikamente nicht für ältere Menschen getestet sind. Also komme es darauf an, ob es primär um Cholesterinsenkung geht oder um die antientzündlichen pleiotropen Effekte.

„Man muss dabei bedenken, dass Statine auch auf die Muskeln wirken. Ich habe sicher einmal pro Monat in der Ambulanz  einen betagten Menschen, der über eine proximal betonte Schwäche im Oberschenkel klagt, so dass er sich beim Aufstehen aufstützen muss. Und das verschwindet, sobald die Statine wieder abgesetzt sind. Die aktuelle Mobilität kann für einen 85-Jährigen aber viel wichtiger sein als ein über die nächsten 10 Jahre stabiler Cholesterinwert.“

Die Muskelmasse macht den Unterschied

Mit steigendem Alter nehmen nicht nur die Varianzen bestimmter Parameter wie Kreatinin- und Harnstoff-Werte zu, „weshalb Sie sehr individualisiert behandeln müssen“. Es steigt auch die Wahrscheinlichkeit, dass eine Niereninsuffizienz trotz normaler Kreatinin-Konzentrationen vorliegt. Einer Studie zufolge trifft das bei rund 19% aller 65-74-Jährigen zu. In der Altersgruppe 75 bis 84 Jahre liegt diese Quote bereits bei 58% und bei den über 85-Jährigen haben sogar 97% trotz normaler Kreatinin-Werte eine zumindest moderate Niereninsuffizienz [4].

Bei Frauen ist eien solche Diskrepanz besonders häufig. Sie haben trotz normaler Kreatinin-Werte ein mehr als dreifach höheres Risiko, dennoch mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) < 60 ml/min renal insuffizient zu sein als Männer. Bei untergewichtigen Menschen mit einem Body-Mass-Index (BMI) von unter 22 kg/m² ist dieses Risiko sogar um den Faktor 15,7 erhöht; für normalgewichtige Hochbetagte (BMI 22-24,9) immer noch um den Faktor 7.

 
Dass die Muskelmasse ein wichtiger Parameter für betagte Patienten ist, ist aber immer noch vielen Kollegen nicht unbedingt bekannt. Prof. Dr. Cornel Sieber
 

Der BMI allein sagt jedoch nicht allzu viel aus, „es hängt mit der Körperzusammensetzung zusammen“, erläuterte Sieber. „Da die Muskelmasse mit dem Alter massiv ab- und die Fettmasse zunimmt, verteilen sich die Medikamente im Körper alter Menschen völlig anders als bei Jüngeren.“

Die Cockcroft-Gault-Formel, bei der über das Gewicht indirekt auf die Muskelmasse geschlossen wird, ist daher eine einfache und wichtige Methode, die GFR zu bestimmen. „Dass die Muskelmasse ein wichtiger Parameter für betagte Patienten ist, ist aber immer noch vielen Kollegen, auch im stationären Bereich, nicht unbedingt bekannt“, so Sieber.

Das Schwinden der Muskelmasse, also auch der Skelettmuskulatur muss gerade bei Patienten, die Psychopharmaka mit entsprechend erhöhter Sturzgefahr benötigen, bedacht werden, was die Behandlung weiter verkompliziert. „Das sind Dinge, die wir viel zu selten in der Medikationsgabe älterer Menschen beachten“, mahnte Sieber.

Ebenfalls problematisch ist das Herzglykosid Digitoxin. 9 von 10 Patienten, die aufgrund von Nebenwirkungen von Digitalisglykosiden hospitalisiert wurden, waren laut einer Studie gewichtsbezogen überdosiert. „Und bei Frauen steigt die Digitoxin-Serumkonzentration noch deutlich stärker an als bei Männern. Auch das liegt an den Unterschieden in der Muskelmasse“, warnte Sieber. „Wir haben die Daten untersucht und vermutet, dass die Intoxikationen womöglich mit dem Genotyp zusammenhängen. Doch das einzig Ausschlaggebende war tatsächlich die Dosis pro kg Körpergewicht bezogen auf ihre Muskelmasse.“

Regeln der Altersmedizin

Neben der Tatsache, dass bei multimorbiden Menschen nach dem Motto „not a pill for every ill“ mitunter eine Krankheit nicht behandelt werden sollte, sollte man laut Sieber auch nicht mit 2 Medikamenten gleichzeitig beginnen. „Es ist natürlich manchmal schwierig zu entscheiden, welche man dann hinten anstellt.“ Zudem sollte man nicht nur die „drug-drug“-, sondern auch die „drug-disease“-Interaktionen beachten, also Medikamente, die den Krankheitsverlauf verändern und im Zweifel neue Medikamente notwendig machen.

Und nicht zuletzt gelte für betagte Patienten der Merksatz „start low, go slow“. Die Medikation in der Polypharmazie müsse vorsichtig angegangen werden. Doch – wie zum Beispiel bezüglich der Opiate – fügte Sieber dann den Zusatz „but go“ hinzu, um etwa in der Schmerztherapie keine Unterversorgung aufkommen zu lassen.

Bei allen Herausforderungen, die die Polypharmazie bei alten Menschen mit sich bringt, „müssen wir aber lernen, dass Altern nicht nur ein Problem darstellt“, machte Sieber Mut. „Schließlich hat ein großer Teil der Betagten auch aufgrund der Medikation ein gutes Leben.“

 

REFERENZEN:

 1. 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 18. bis 21. April 2015, Mannheim

 

 

Kommentar

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