Antikoagulation nach Thromboembolie: Spricht das niedrigere Blutungsrisiko unter NOAK für eine längere Therapiedauer?

Julia Rommelfanger

Interessenkonflikte

8. Mai 2015

Mannheim – Eine 90-tägige Antikoagulation nach einer venösen Thromboembolie kann viele Rezidive verhindern – das belegen zahlreiche Studien. Unklar ist aber, ob die Patienten nicht länger von einer Gerinnungshemmung profitieren könnten. Ab welchem Zeitpunkt in der Sekundärprävention übersteigt jedoch die Blutungsgefahr das Rezidivrisiko?

 
Orale Antikoagulation sollte so lange erfolgen, bis die Reduktionsrate der Rezidive den Anstieg der Blutungen nicht mehr deutlich übersteigt. Prof. Dr. Rupert Bauersachs
 

Aus Angst vor einem zu hohen Blutungsrisiko setzen viele die Gerinnungshemmung nach 3 bis spätestens 6 Monaten ab – bei trotzdem nicht unerheblichem Rezidivrisiko. Mit den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) könnte die Behandlung möglicherweise unbeschränkt fortgesetzt werden, sagten Experten auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Mannheim [1].

„Die Leitlinien empfehlen eine dreimonatige Antikoagulation – danach sollte eine Nutzen-Risiko-Analyse das weitere Vorgehen bestimmen“, erklärte Prof. Dr. Rupert Bauersachs vom Gefäßzentrum Darmstadt. Die dreimonatige Gabe von Antikoagulanzien, sagte er, könnte „einen Großteil der Rezidive im ersten Jahr verhindern. Die schwierige Frage ist: Wann hört man auf?“

Bei Männern, die ein höheres Rezidivrisiko aufweisen als Frauen, werde in der Regel länger antikoaguliert. „Orale Antikoagulation sollte so lange erfolgen, bis die Reduktionsrate der Rezidive den Anstieg der Blutungen nicht mehr deutlich übersteigt“, sagte Bauersachs.

Zulassungsstudien: Blutungsrisiko sinkt unter NOAK

Da diese beiden Risiken jedoch nicht bei jedem Patienten einfach und genau kalkulierbar sind, setzten viele Experten große Hoffnungen in die modernen Antithrombotika, die in den Phase-3-Studien niedrigere Blutungsrisiken als Vitamin K-Antagonisten (VKA) nachweisen konnten und daher in der prolongierten Sekundärprävention einer venösen Thromboembolie (VTE) unbeschwerter eingesetzt werden könnten, bemerkte Bauersachs.

 
Diese Studien zeigen: Die NOAK sind deutlich sicherer als die Standard-therapie, was das Blutungsrisiko betrifft. Prof. Dr. Stavros Konstantinides
 

Aufgrund eines etwa 50% geringeren Blutungsrisikos empfiehlt auch Prof. Dr. Stavros Konstantinides vom Universitätsklinikum Mainz nach tiefen Venenthrombosen oder Lungenembolien die prolongierte Antikoagulation mit einem von derzeit 4 neuen direkten Gerinnungshemmern – Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban.

Eine Metaanalyse von 6 Studien zu direkten Gerinnungshemmern (DOAK) versus VKA mit insgesamt mehr als 27.000 Patienten mit einer VTE ergab eine ähnliche Rezidivrate (2,0% mit DOAK vs 2,2% mit VKA), aber ein reduziertes Risiko schwerer Blutungen unter DOAK (RR 0,61). „Diese Studien zeigen: Die NOAK sind deutlich sicherer als die Standardtherapie, was das Blutungsrisiko betrifft“, betonte Konstantinides in seinem Vortrag zur prolongierten Sekundärprävention mit neuen Antikoagulanzien.

Unter einer Langzeittherapie mit VKA bestünde dagegen ein relativ hohes Blutungsrisiko. „Eine Blutungsrate von 3,8% pro Jahr ist deutlich zu viel. Doch setzt man den Gerinnungshemmer ab, steigt die Rezidivrate“, gibt er zu bedenken. Unter NOAK könne das Blutungsrisiko um etwa die Hälfte auf ca. 1,5% proJahr gesenkt werden, wie die EINSTEIN-Extension Studie mit Rivaroxaban zeige.

Ähnliche Resultate brachten andere Studien, die die Event- und Blutungsrate nach VTE untersuchten: RE-MEDY und RE-SONATE mit Dabigatran sowie AMPLIFY-EXT mit Apixaban. Diese Studie zeige: Nicht nur das Sicherheitsprofil, sondern auch die Effektivität stimme, bemerkt Konstantinides. Die Patienten, die nach einer Antikoagulationstherapie von 6 bis 12 Monaten weiter den Faktor Xa-Hemmer Apixaban erhielten, hatten eine Rezidivrate von 1,7% – im Vergleich zu 8,8% mit Placebo.

NOAK-Register: Tatsächliche Blutungsraten höher

Interessant und entscheidend für das Therapiemanagement nach VTE sei jedoch die Blutungsrate außerhalb der großen Zulassungsstudien unter realen klinischen Bedingungen, sagt Konstantinides. Tatsächlich auftretende schwere Blutungen unter den neuen Gerinnungshemmern werden aktuell in der prospektiven Dresden NOAC Registry gezählt und evaluiert, unter der Leitung von Dr. Jan Beyer-Westendorf vom UniversitätsGefäßCentrum an der TU Dresden.

Untersucht wird in diesem regionalen Register in Sachsen unter anderem, wie viele Blutungen bei VTE-Patienten unter NOAK im Klinikalltag tatsächlich auftreten. Seit 2011 werden mehr als 2.700 NOAK-Patienten über mehrere Jahre beobachtet und evaluiert, unter anderem auch VTE-Patienten, die mit Rivaroxaban in der Sekundärprävention antikoaguliert werden.

2014 veröffentlichte erste 2-Jahres-Resultate des Registers zeigten eine Rate schwerer Blutungen von 4,1% pro Jahr bei VTE-Patienten. In 5 bis 6% dieser Fälle starben die Patienten an ihren schweren Blutungen. „Selbstverständlich treten auch mit NOAK Blutungen auf, die Fatalitätsrate ist aber mit fünf bis sechs Prozent eher gering“, kommentierte Konstantinides.

Aktuell läuft die randomisierte Doppelblind-Studie EINSTEIN Choice, die die Auswirkungen einer prolongierten Antikoagulation mit Rivaroxaban versus ASS untersucht, die voraussichtlich im November 2016 beendet sein wird.

„Zum jetzigen Zeitpunkt können wir 3 Fragen beantworten“, bemerkte Konstantinides: „Ist eine prolongierte gefahrlose Antikoagulation mit NOAKs möglich? Die Antwort lautet: nein.“ Völlig gefahrlos wäre eine andauernde Gerinnungshemmung auch mit NOAK nicht möglich, auch wenn das Blutungsrisiko wohl geringer ausfiele als mit VKA.

Des weiteren, sagte er, stellte sich die Frage, ob auf Basis der aktuellen NOAK-Studiendaten die Leitlinien zur Sekundärprophylaxe geändert werden sollten, hinsichtlich Behandlungsdauer und Medikamentenwahl, sprich, NOAK statt VKA. „Noch ist es zu früh, denn die Datenmenge ist bisher zu gering“, so Konstantinides‘ Fazit.

Und Drittens: „Sind NOAK sicherer als VKA?“ Die Daten der großen Studien, sagte er, deuten darauf hin. „Wir brauchen aber mehr Erfahrung mit diesen Medikamenten und hoffen, beim Entwurf der neuen Leitlinien in 6 Jahren eine längere Dauer der Antikoagulation nach VTE darstellen zu können.“

 

REFERENZEN:

1. 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 18. bis 21. April 2015, Mannheim

 

Kommentar

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