Zu schnell mit dem Skalpell: Auch bei schwerer Extremitätenischämie ist Revaskularisation möglich

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

5. Mai 2015

Prof. Dr. Holger Reinecke

Mannheim – „Das ist eine Katastrophe, die mit unseren Leitlinien nicht vereinbar ist.“ Deutliche Worte für die in seinen Augen mangelhafte Therapie bei schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) fand Prof. Dr. Holger Reinecke, Leiter der Angiologie in Münster auf dem Internistenkongress in Mannheim [1]. Reinecke präsentierte Daten, die zeigen: Bei 4.300 Patienten mit kritischer Extremitätenischämie war in 44% der Fälle vor Amputation keine Angiografie in der Klinik vorgenommen worden.

Und: Je fortgeschrittener die PAVK, desto seltener wurden diese Patienten einer Angiografie oder einer endovaskulären Revaskularisation unterzogen. Vielmehr erhöhte sich mit jedem Rutherford-Stadium der Teil der Patienten, bei denen während des Klinikaufenthaltens eine Amputation durchgeführt wurde: Von 0,5% (Rutherford 1 - 3) auf 42% (Rutherford 6).

Die wichtigsten Punkte der S3-Leitlinie zur Therapie der PAVK, die jetzt im Sommer veröffentlicht werden wird, stellte Dr. Holger Lawall, Chefarzt am Gefäßzentrum der Asklepios Klinik Hamburg, vor. „Die Grundzüge der PAVK-Therapie bleiben unverändert: Wir wollen die Progression der Erkrankung hemmen, bei asymptomatischer Erkrankung die Risikofaktoren behandeln. Wir wollen das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse verringern und Amputation verhindern.“

Auch komplexe Revaskularisationen sind heute möglich

Eine Vielzahl an Kathetermaterialien und Verfahren erlauben es, auch komplexe vaskuläre Läsionen endovaskulär zu therapieren. So ist die Zahl der endovaskulären Revaskularisationen in den vergangenen Jahren zwar gestiegen – doch Patienten mit kritischer Ischämie werden deutlich seltener damit therapiert als etwa Patienten mit Claudicatio.

 
Flapsig formuliert heißt das: Je kränker der Patient, desto weniger wird gemacht. Prof. Dr. Holger Reinecke
 

„Das ist alles andere als plausibel. Man sollte ja meinen, dass diejenigen die kränker sind, auch diejenigen sind, die eine entsprechende Therapie erhalten müssten“, sagte Reinecke. „Flapsig formuliert heißt das: Je kränker der Patient, desto weniger wird gemacht“, so der Experte. Vor dem Hintergrund, dass die Prävalenz für PAVK deutlich zunimmt, „darf uns das nicht kalt lassen“, forderte Reinecke.

Die von ihm präsentierten Daten belegen das Manko. So fanden bei 154.413 Patienten mit kritischer Extremitätenischämie nur 76.193 Revaskularisationen statt. Von denjenigen, die es am Nötigsten hätten, erhalte nur jeder Zweite diese Therapie, betonte Lawall und forderte: „Hier muss unbedingt ein Sinneswandel stattfinden.“

Frauen schneiden in punkto Revaskularisationen schlechter ab als Männer: Sie erhalten seltener eine arterielle Diagnostik und Therapie vor Amputation. Darauf machte Dr. Eva Freisinger, Assistenzärztin in der Angiologie in Münster, aufmerksam. Laut Freisinger zeigen sich Frauen im Screening häufiger asymptomatisch als Männer. Auffällig ist auch, dass sie sich bei der Erstvorstellung bereits in höheren Krankheitsstadien befinden.

Endovaskuläre Revaskularisation first

Lawall rät zu einem Stadien-adaptierten Vorgehen. Die Möglichkeiten der symptomatischen medikamentösen Therapie (Vasoaktiva, regenerative Therapie) sind begrenzt. Frühzeitig und immer sollte deshalb eine Angiografie erfolgen. Patienten mit akutem Ischämiesyndrom (ALI) und chronischer kritischer Extremitätenischämie (CLI) sollten umgehend in einem Gefäßzentrum vorgestellt werden. Wichtig ist dabei die multidisziplinäre Behandlung durch Gefäßmediziner, Kardiologen, Neurologen und Nephrologen.

 
Bei kritischer Ischämie sollte schnellstmöglich die interdisziplinäre Entscheidung zur Revaskularisation getroffen werden.“ Dr. Holger Lawall
 

Sowohl gefäßchirurgische als auch endovaskuläre arterielle Rekonstruktionen bei PAVK sollten das Ergebnis einer vernünftigen interdisziplinären, Stadien-gerechten Abwägung zwischen Aufwand, Risiko und Ergebnis sein. Lawall: „Bei kritischer Ischämie sollte schnellstmöglich die interdisziplinäre Entscheidung zur Revaskularisation getroffen werden.“ Zur Behandlung können Paclitaxel-beschichtete Stents verwendet werden und bei Rezidivläsionen Drug eluting balloons (DEB) zum Einsatz kommen.

Beim chirurgischem Eingriff – der komplementär zu endovaskulären Verfahren erfolgen sollte – wird eine Einstromverbesserung von proximal nach distal angestrebt. Autologe Venen zeitigen bessere primäre Langzeitergebnisse, deshalb sollte ihnen der Vorzug gegeben werden. Zur Nachsorge sollten Heparin, VKA mit oder ohne ASS eingesetzt werden. Wird eine Amputation erwogen, sollte immer eine zweite Meinung eingeholt werden, betont Lawall.

Leitlinie: Was ändert sich im Vergleich zu 2009?

In der künftigen Leitlinie ist der bislang gültige LDL-Zielwert von < 100 mg/dl ersatzlos gestrichen worden. Hieß es bislang noch, Niacine und Fibrate können sinnvoll sein, steht jetzt fest: Niacine haben keine Effekt und auch Omega-3-Fettsäuren nicht. Modifiziert wird auch die Empfehlung zur Blutzuckersenkung (bislang: HbA1c < 7%). Jetzt heißt es nur noch: Die Blutzuckerstoffwechsellage soll kontrolliert werden. Lawall spezifiziert: „Für jüngere Patienten sollte ein HbA1c zwischen 6 und 6,5% angestrebt werden, beim älteren Patienten darf der HbA1c auch zwischen 7 und 8 liegen.“ Primäres Therapieziel ist dabei: Unterzuckerung vermeiden.

Auch ein Zielblutdruck von unter 140/90 mmHg ist nicht mehr vorgegeben, stattdessen heißt es: „Bluthochdruck soll behandelt werden.“ Präzisiert wurde die Gabe von systemischen Antibiotika: Patienten mit Chronisch kritischer Extremitätenischämie (CLI) und Infektion sollten eine systemische antibiotische Therapie erhalten. Etwas eingeschränkt wurde die Gabe von Prostanoiden. In der aktualisierten Version können sie eingesetzt werden bei Patienten mit CLI, die nicht revaskularisierbar sind.

Prof. Dr. Sebastian Schellong

Ärzte vernachlässigen die Rauchentwöhnung

Ziel der konservativen PAVK-Therapie sei die Verhütung systemischer Komplikationen und die Besserung von Beinsymptomen, wie Prof. Dr. Sebastian Schellong, Chefarzt der II. Medizinischen Klinik im Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, betonte. Dazu gehören Blutdruck- und Cholesterinsenkung, die Hemmung der Thrombozytenfunktion, eine gute Blutzuckerkontrolle und Abnehmen „Die Wirkung ist eher indirekt: Wer weniger wiegt, dem fällt das Gehen eben leichter.“

Wichtigster Risikofaktor für die Entstehung einer PAVK ist aber nach wie vor das Rauchen. Schellong rief dazu auf, beim Thema Rauchentwöhnung den eigenen Einfluss auf den Patienten nicht zu unterschätzen: „Wir verhalten uns als Ärzte bei der Rauchentwöhnung manchmal ein wenig fahrlässig, weil wir denken: Egal was ich mache, der raucht doch eh weiter. Und in der Tat: Viele Beratungsgespräche verlaufen ergebnislos.“

Doch erkläre man dem Patienten genau, was die Folgen einer PAVK seien, gebe es doch einige, die beschließen, ihr Leben zu ändern: „Und die sollten wir nicht verpassen“, so Schellong. Zumal die Schwere der PAVK mit dem Grad des Nikotinabusus zusammenhängt.

 
Wir verhalten uns als Ärzte bei der Rauchentwöhnung manchmal ein wenig fahrlässig, weil wir denken: Egal was ich mache, der raucht doch eh weiter Prof. Dr. Sebastian Schellong
 

Gehtraining – und wenn das nicht geht – schwimmen oder Rad fahren

Die Fälle von peripherer arterieller Verschlusserkrankung nehmen überproportional zu. Ein strukturiertes Gefäßtraining müsse deshalb allen Patienten mit Claucatio intermittens (IC) angeboten werden, es gilt als primäre Therapieoption, vor allem auch nach Interventionen: Mindestens 3 Mal pro Woche für 30 Minuten aerobe Bewegung, betonte Lawall.

Offenbar ist ein Gehtraining bei Frauen weniger effektiv, wie Freisinger berichtete. Das könne damit zu tun haben, dass diese Patientinnen eher depressiv sind als Männer mit gleicher Erkrankung. Rückzugsverhalten aber sei typisch für eine depressive Erkrankung und führe auch dazu, dass man sich weniger zu Bewegung motivieren könne, gab die Expertin zu bedenken.

Dass ein Gehtraining nach 12 und sogar nach 78 Monaten gleich effektiv ist wie eine endovaskuläre Behandlung und sich infolgedessen sogar die Gehleistung bessert, zeigt eine Studie. Lawall stuft beide Therapieoptionen als wirkungsvoller als das „best medical treatment“ ein.

Schellong hob die Wichtigkeit des überwachten Gehtrainings hervor, das die Gefäße besser trainiere als freies Training. „Wir sollten unsere Patienten dazu motivieren und wissen, wo sich die nächste Gefäßsportgruppe befindet. Es ist zwar richtig, dass ein Drittel der Patienten daran nicht teilnehmen kann, ein weiteres Drittel nicht will, aber ein Drittel der Patienten kann und will es und darauf sollten wir uns konzentrieren.“

Jeder Patient profitiere vom Gefäßtraining, so Lawall. „Wem das nicht möglich ist, der solle schwimmen oder Fahrrad fahren: Bewegung tut not.“ Wichtig sei, die Risikofaktoren zu reduzieren: Rauchentwöhnung und Blutzuckerkontrolle gerade im Hinblick auf die starke Zunahme von Diabetespatienten. „Eine gute Diabetes-Einstellung reduziert die Major-Amputationen-Raten um 30 Prozent“, berichtete Lawall.

ASS sollte primär in der Nachsorge als Sekundärprophylaxe eingesetzt werden, Cilostazol bei intermittierender Claudicatio zur Verbesserung der Gehstreckte. Der Phosphodiesterase-3-Hemmer reduziert auch die Restenose nach perkutaner transluminaler Angioplastie (PTA) bei Läsionen der A. femoralis superficialis (AFS) und der femoro-poplitealen Läsion (POP).

 

REFERENZEN:

1. 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 17. bis 21. April 2015, Mannheim; Klinisches Symposium: „Update Epidemiologie und Therapie der PAVK inclusive neue S3-Leitlinie PAVK“ (20.4.2015)

 

Kommentar

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