Wie lassen sich Leber- und Magenkrebs besser verhindern – und wer braucht ein Screening?

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

21. April 2015

Mannheim – Während die Früherkennung von Darmkrebs längst eingeführt ist – auch wenn um die besten Strategien noch gestritten wird – gibt es im Hinblick auf Screening und Prävention bei Leber- und Magenkrebs noch Defizite. Wie sich dies verbessern und die Inzidenzen senken lassen, diskutierten Experten auf einem klinischen Symposium beim Internistenkongress in Mannheim [1].

 
Wir wissen, dass wir durch eine konsequente Therapie der Hepatitis die Zirrhose effektiv behandeln können. Prof. Dr. Lars Zender
 

Beim Leberkarzinom (HCC), dem weltweit fünfthäufigsten Tumor, aber der zweithäufigsten Ursache für tödliche Krebserkrankungen, ist man vom Rückgang der Erkrankungsfälle weit entfernt. Im Gegenteil: Seit dem Jahr 2000 haben wir eine Verdopplung der Leberkrebs-Inzidenz“, rief Prof. Dr. Lars Zender in Erinnerung. Dabei wäre hier eine echte Prävention möglich, erläuterte der Leibniz-Preisträger und Leiter der Abteilung für Translationale Gastrointestinale Onkologie an der Universitätsklinik in Tübingen. Denn es gibt einen Hauptrisikofaktor: Die Hälfte aller Leberzellkarzinome entwickelt sich auf dem Boden einer chronischen Virushepatitis.

„Die chronische Virushepatitis ruft eine chronische Inflammation hervor, die Immunzellen infiltrieren die Leber, oxidativer Stress entsteht. Es kommt zu wiederkehrenden Wellen von Gewebsuntergang und kompensatorischer Proliferation“, erklärte Zender. Damit gehen genetische Veränderungen einher, außerdem entsteht eine Fibrose, schließlich die Zirrhose. „Es folgt ein Prozess der Änderung des Mikro-Environments, der eine neue Verschaltung der Signaltransduktionswege indiziert. Beide Prozesse führen zur malignen Transformation“, so Zender.

Prävention von Leberzellkrebs führt über die Hepatitis

Welche Möglichkeiten zur Prävention ergeben sich daraus? „Wir wissen, dass wir durch eine konsequente Therapie der Hepatitis die Zirrhose effektiv behandeln können“, erklärte der Hepatologe . Und nahezu alle Hepatozellulären Karzinome bei HBV- und HCV-infizierten Patienten entstehen auf dem Boden einer Leberzirrhose. „Bei Hepatitis C sind das fast hundert Prozent, bei Hepatitis B Infektionen rund 90 Prozent“, berichtete Zender. Damit gilt die Leberzirrhose als Risikofaktor schlechthin für das Leberkarzinom.

Hinzu kommen diverse andere Risikofaktoren: Alter, Diabetes, Ätiologie der Zirrhose, das Geschlecht. Und man weiß: Der Schweregrad der Zirrhose korreliert mit der HCC-Inzidenz. Für die chronische Hepatitis B-Infektion belegen randomisierte Studien eine Senkung der HCC-Inzidenz durch die Therapie mit Lamivudin sowie mit Entecavir oder Tenofovir. Nicht ganz so eindeutig ist dies bei der chronischen Hepatitis C-Infektion: Nur wenn ein anhaltendes virologisches Ansprechen erreicht ist, sinkt auch die HCC-Inzidenz, fand eine Studie (wie Medscape Deutschland berichtete).

Überwachung von Risikopatienten für HCC muss besser werden

Aber welche Personen sollten nun im Alltag gescreent werden? Patienten mit Leberzirrhose, mit chronischer HBV und chronischer HCV-Infektion und Patienten mit Fettleberhepatitis sollten alle 6 Monate mittels Sonografie untersucht werden. Nicht mehr empfohlen wird dagegen die Erhebung des AFP-Wertes. Das klinge doch recht trivial, so Zender. Tatsächlich aber sehe der Status Quo der Überwachung so aus:

  • • Nur bei 17% der Patienten wurde in den 3 Jahren vor Diagnosestellung eine regelmäßige Überwachung mit Ultraschall gemacht;

  • • 38% wiesen eine unregelmäßige Früherkennungsuntersuchung auf und

  • • nur 48% wurden regelmäßig von Gastroenterologen oder Hepatologen mit entsprechender Qualifikation gesehen.

„Bei der Überwachung der Risikopatienten gibt es noch einen großen Verbesserungsbedarf“, betonte Zender und hatte noch einen ganz praktischen Tipp parat: „Viel Kaffee trinken!“. Denn der wirke anti-oxidativ, senke die Leberwerte in Risikopopulationen und in Fettlebern entwickele sich seltener Fibrose. Darüber hinaus erhöhe Kaffee das Ansprechen auf anti-virale Therapien und verringere so das HCC-Risiko.

 
Wir wissen, dass Magenkarzinome stark mit Helicobacter pylori assoziiert sind. Dr. Alexander Link
 

Der Leberspezialist wies vor allem darauf hin, dass eine Hepatitis-Therapie und Überwachung in die Hand versierter Fachärzte gehört, damit Resistenzen zum Beispiel rasch erkannt werden. Strikte Alkoholkarenz könne man Patienten mit chronischer Lebererkrankung nicht ersparen und solche Risikopatienten sollten vorsorglich gegen Hepatitis B geimpft werden, wenn der Impfschutz fehlt.

Helicobacter als Wegbereiter für Magenkrebs

Die Inzidenz des Magenkarzinoms ist zwar rückläufig, liegt in Deutschland aber immer noch bei rund 15.000 Neuerkrankungen pro Jahr. „Wir wissen, dass Magenkarzinome stark mit Helicobacter pylori assoziiert sind“, betonte Dr. Alexander Link von der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie der Universität Magdeburg.

Eine solche Helicobacter-Infektion verursache immer eine chronisch aktive Gastritis, bei manchen eine atrophische Gastritis. Aus dieser entwickle sich die intestinale Metaplasie, die Dysplasie und schließlich Magenkrebs.

Aber das ist nur eine der Bedingungen für ein Magenkarzinom. „Die Ursachen sind multifaktoriell: Alter, Rauchen, Alkohol, Ernährung, Umweltfaktoren, Entzündungen beeinflussen neben H. pylori die Entstehung und sind potenziell modifizierbar“, erklärte Link.

„Goldstandard der Früherkennung ist die hochauflösende Magenspiegelung, die Dauer der Endoskopie ist allerdings sehr wichtig, denn je langsamer untersucht wird, desto eher können Krebsvorstufen entdeckt werden“, betonte er. Ein sinnvoller Beitrag zur Prävention von Magenkrebs ist die Eradiktion von Helicobacter pylori. „Eine (H. pylori) Eradikation sollte frühzeitig durchgeführt werden, das verringert die Rate an Magenkarzinomen. Auch bei Patienten, die mit Magenkarzinom diagnostiziert sind, lohnt sich eine Eradikation, denn das reduziert die Entstehung von metachronen Magenkarzinomen“, betonte Link.

S3-Leitlinie lässt vieles offen

 
Auch bei Patienten mit Magenkarzinom lohnt sich eine Eradikation, denn das reduziert die Entstehung von metachronen Magenkarzinomen. Dr. Alexander Link
 

In Deutschland gibt es keine systematischen Maßnahmen zur Früherkennung von Magenkrebs. In der S3-Leitlinie wird weder ein endoskopisches Screening zum Nachweis von Magenfrühkarzinomen noch ein serologische Screening empfohlen. Die Leitlinie führt zwar die Inzidenz bei Verwandten ersten Grades als erhöhtes Risiko auf (2 bis 3-fach), erwähnt sind auch Risikofaktoren wie H. pylori-Infektion, Alter, niedriger sozioökonomischer Status, Tabakrauchen, Alkoholkonsum, familiäre Belastung, vorangegangene Magen-Operation, perniziöse Anämie, Ernährung und Umweltfaktoren.

„Was wir aber mit diesen Informationen anfangen sollen, ist nicht weiter geklärt“, kritisierte Link. In der Leitlinie stehe außerdem, dass bei Patienten mit hereditären Syndromen eine Eradikation infrage komme, gegebenenfalls eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) mit Biopsie vorgenommen werden könne, und die Betreuung möglichst in Zentren mit Expertise erfolgen solle. „Doch was sagt die S3-Leitlinie zu Atrophie und intestinalen Metaplasien?“ Dazu finde man nur den Satz: „Die fokale Atrophie und intestinale Metaplasie müssen nicht endoskopisch überwacht werden“, berichtete Link.

Die europäischen Leitlinien MAPS (Guideline Management of precancerous conditions and lesions in the stomach), die mit einem Stufenmodell arbeiten, würden eher weiterhelfen, so der Gastroenterologe. Deshalb hält man sich in Magdeburg auch an das darin festgelegte Prozedere.

Wenn sich in Biopsien aus Antrum und Korpus eine atrophische Gastritis oder intestinale Metaplasie bestätigt, werde unterschieden: Bei der leichten Form im Antrum folgt eine Helicobakter-pylori-Eradikation, liegt eine Corpus-dominante Form vor, folgt ebenfalls eine Eradikation und eine Follow up-Endoskopie nach 3 Jahren. Eine Dysplasie sollte reseziert werden, bei low grade und high grade Dysplasien sollten regelmäßige Kontroll-Endoskopien folgen (< 12 bzw. 6 bis 12 Monate).

Folsäure, Polyphenole, ASS & NSAID – Chancen für die Prävention?

Zwar ist die Assoziation von H. pylori mit Magenkarzinomen deutlich, doch es gibt offensichtlich Faktoren, die den Einfluss des Keimes aufheben können. Das belegen epidemiologische Befunde eindrucksvoll: So hat Indien eine der niedrigsten Inzidenzraten für Magenkarzinome – aber es gibt dort sehr viele H. pylori Infektionen.

„Möglicherweise könnte das mit der Ernährung zusammenhängen“, vermutete Link. Protektiv scheint auch Folsäure zu wirken, jedenfalls lässt sich  dies aus Untersuchungen an Mäusen schließen. Eine andere Studie konnte zeigen, dass die Einnahme von ASS und NSAID protektiv wirkt [7]. „Bislang wird eine Prophylaxe damit aber nicht empfohlen“, stellte Link klar.

Neue Methoden könnten künftig zur genaueren Identifizierung von Risikogruppen dienen. Link nennt die Detektion von genetischen Loci die mit H. pylori assoziiert sind, mögliche Biomarker im Magensaft und neue Protein-Assays aus dem Blut und der Mukosa. „Das erlaubt uns dann vielleicht eine genauere Risikostratifizierung“, hofft er.

 

REFERENZEN:

1. 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 18. bis 21. April 2015, Mannheim

 

Kommentar

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