Pruritus – wie man den vielen Ursachen auf die Spur kommt und zielgerichtet therapiert

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

20. April 2015

Mannheim – Nicht alles was juckt, ist auch eine Hauterkrankung. Stecken die Leber, die Nieren, ein noch nicht diagnostizierter Diabetes oder ein Tumor dahinter? In der Sitzung „Juckreiz – Ein interdisziplinäres Problem“ beleuchteten Experten auf dem 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Mannheim verschiedenste Facetten des lästigen Leidens [1].

Pragmatische Ansätze zur grundsätzlichen Unterscheidung stellte Dr. Moritz Felcht, Oberarzt und Leiter der operativen Dermatologie am Universitätsklinikum Mannheim. Akuten Juckreiz – meist hervorgerufen durch Mückenstiche – lernen wohl jeder im Laufe seines Lebens einmal kennen.

„Besteht ein Pruritus aber länger als sechs Wochen, sollte die Ursache abgeklärt werden“, betonte Felcht. Eine epidemiologische Studie belegt für Deutschland, dass chronischer Pruritus bei knapp 17% der Bevölkerung auftritt, Frauen trifft es häufiger, mit dem Alter nimmt die Prävalenz zu. Liegt sie bei den 16 bis 30jährigen noch bei 12,3%, sind von den 61- bis 70jährigen schon über 20% davon beeinträchtigt.

Unterschieden wird der chronische Juckreiz in:

  • • Pruritus auf primär veränderter (entzündeter) Haut,

  • • Pruritus auf primär normaler Haut und

  • • Pruritus auf sekundär veränderter Haut.

„Diese Einteilung ist wichtig, weil sie uns bereits Hinweise auf die Ursache des Pruritus liefert“, betonte Felcht. Ein typischer Vertreter der ersten Gruppe ist die atopische Dermatitis, während brachioradialer Pruritus nur auf primär normaler Haut auftritt. Chronische Kratzläsionen wie Prurigo nodularis, wenn die Haut mit rötlich-braunen, stark juckenden Knötchen übersät ist, sind ein Beispiel für die dritte Form.

Pruritus galt lange als eine abgeschwächte Form von Schmerz. Vor rund 20 Jahren leitete jedoch eine Arbeit Prof. Dr. Martin Schmelz einen Paradigmenwechsel ein. Die Arbeitsgruppe an der Physiologie der Universität Erlangen konnte damals zeigen, dass Schmerzen und Juckreiz über getrennte Nervenbahnen ins Gehirn gelangen. Dabei beeinflussen sie sich gegenseitig. Rezeptoren für Juckreiz sind freie Nervenenden von C-Fasern in der Haut, die das Signal in sensomotorische Regionen der Großhirnrinde weiterleiten.

Ist die Haut entzündet, ist meist eine Dermatose Ursache des Pruritus

Findet sich bei Pruritus auch eine Entzündung der Haut, ist häufig eine Dermatose die Ursache. „Zeigt sich ein Pruritus auf normaler Haut, muss man an eine internistische, neurologische oder psychogene Ursache denken“, erklärte Felcht.

Mit Antihistaminika lassen sich Dermatosen oft effektiv therapieren. Dabei besteht für nicht-sedierende Antihistaminika nur eine eingeschränkte Evidenz. Empfohlen wird dagegen die Gabe von sedierenden Antihistaminika. Spricht der Patient nicht darauf an, kommt alternativ der monoklonale Antikörper Omalizumab in Frage. „Das Problem dabei ist aber: Hört man mit der Omalizumab-Gabe auf, kehrt die Urtikaria häufig wieder“, so Felcht.

Der Dermatologe verwies auf interessante Fallberichte zu Capsaicin bei Urtikaria: Experimentell eingesetzt wirke es desensibilisierend. Besser belegt sei seine Wirksamkeit bei Prurigo nodularis: „Nach sechsmonatiger Anwendung von Capsaicin kam es zur vollständigen Abheilung“. Ob und inwieweit der Kappa-Agonist Nalfurafin Hydrochlorid – bislang zugelassen zur Therapie des Hämodialyse-induzierten Pruritus – auch zur Behandlung der atopischen Dermatitis in Frage komme, werde derzeit in Studien untersucht.

Besteht ein Pruritus aber länger als sechs Wochen, sollte die Ursache abgeklärt werden. Dr. Moritz Felcht

Doch auch wenn 42% der Fälle mit chronischem Juckreiz letztlich auf Hauterkrankungen wie Neurodermitis, Urtikaria oder Psoriasis zurück zu führen sind: „Genauso häufig konnte die Ursache nicht festgestellt werden“, so Felcht. Weil chronischer Juckreiz Teilsymptom potenziell schwerer Erkrankungen sein kann, muss nach der Ursache gesucht werden – am besten interdisziplinär.

Wie Juckreiz auf Leberkrankungen hinweist

Unter die mit Pruritus assoziierten hepatobiliären Erkrankungen fallen die Schwangerschaftscholestase oder die benigne rekurrente Cholestase (BRIC). Aber auch Hormone, Alkohol oder Hepatitis C können den Transport in den Gallenwegen beeinträchtigen. Weitere mit Juckreiz assoziierte hepatobiliäre Erkrankungen sind die primär biliäre Zirrhose und die obstruktiven Erkrankungen wie die sklerosierende Cholangitis, die IgG4-assoziierte Cholangitis, Gallengangsteine, aber eben auch maligne Raumforderungen.

Exemplarisch berichtete Kremer vom Fall einer 43 Jahre alten Patientin, die sich mit Abgeschlagenheit, Schlafstörungen und einem seit 12 Monaten rezidivierenden Pruritus vorstellte.
Der Juckreiz trat vorwiegend abends und nachts und betont an Handinnenflächen und Fußsohlen auf. Erstmals war der Juckreiz in der Schwangerschaft vor ca. 2 Jahren aufgetreten. Vorerkrankungen lagen nicht vor, Medikamente nahm die Frau keine. Die Leberwerte waren in Schwangerschaft mal erhöht gewesen. Im Labor zeigten sich deutlich erhöhte Transaminasen, die Diagnose lautete schließlich: Schwangerschaftscholestase.

Vierstufiges Therapieschema beim cholestatischen Pruritus

Charakteristisch für den cholestatischen Pruritus ist:

  • • starke Ausprägung an Handflächen und Fußsohlen, tritt aber auch generalisiert auf

  • • zirkadiane Rhythmik, stärkste Intensität am frühen Abend

  • • prämenstruelle Verschlechterung, bei Hormonersatztherapie und am Ende der Schwangerschaft

  • • häufiger bei intrahepatischer als bei extrahepatischer Cholestase

Kommentar

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