Langzeitstudie bestätigt: Schlüsselloch-OP ist bei Enddarmkrebs auch langfristig der offenen Resektion ebenbürtig

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

14. April 2015

Bei immer mehr Patienten werden Rektalkarzinome laparoskopisch entfernt. „Es ist anzunehmen, dass in Deutschland etwa 15 bis 20 Prozent der Rektumresektionen laparoskopisch erfolgen”, schätzt Prof. Dr. Ulf Neumann, Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie der RWTH Aachen. Obschon das Zugangstrauma minimiert wird und die Liegezeit kürzer ausfällt, bleibt letztlich die Frage nach den Langzeitergebnissen: Ist die Operation im Hinblick auf die langfristige Tumorfreiheit ebenso sicher wie ein offener Eingriff?

Diese Frage hat jetzt die COLOR-II-Studie (Colorectal Cancer Laparoscopic or Open Resection) mit Hilfe einer Auswertung der Langzeitdaten von über 1.000 Patienten mit „Ja“ beantwortet. Danach sind die Raten von Lokalrezidiven, dem krankheitsfreien sowie dem Gesamtüberleben nach beiden Operationsmethoden sehr ähnlich [1]. „Die Studie ist ebenso wichtig wie gut dargestellt”, sagt Neumann. Denn es war lange Zeit keineswegs klar, ob die Schlüssellochchirurgie in dieser Indikation nicht auch Nachteile haben könnte.

Die Latte des Erfolges offener Rektalkarzinom-Exzisionen liegt hoch, seit sich die mesorektale Resektion mit der äußerst peniblen Präparation der einzelnen Schichten in den 1990ger Jahren durchgesetzt hat. Der Operateur kann dabei seine Übersicht zur möglichst vollständigen Entfernung von Tumorgewebe nutzen. Die Laparoskopie hat indes nachgezogen, auch hier wurde die Optik und Schnitttechnik immer weiter verbessert. Trotzdem stellt sie rein gefühlsmäßig eher eine „knifflige“ Herausforderung dar, deren Konsequenzen erst in der Langzeitbeobachtung beurteilt werden können.

Endlich: Langzeitergebnisse zur Nicht-Unterlegenheit der Laparoskopie

Eine solche Langzeitbeobachtung hat die COLOR II-Studiengruppe nun vorgelegt. 2 Jahre zuvor hatte die Arbeitsgruppe um Prof. Dr. H. Jaap Bonjer, Krebszentrum der Universitätsklinik in Amsterdam, bereits aus der gleichen Studienpopulation Kurzzeitergebnisse publiziert.

In der aktuellen Auswertung sind die Patienten über mindestens 3 Jahre nachbeobachtet worden. 699 der Krebskranken unterzogen sich in den Jahren 2004 bis 2010 einer laparoskopischen und 345 Patienten einer offenen Resektion. Diese 2:1 Randomisierung war dem Design einer Nicht-Unterlegenheits-Studie geschuldet.

 
Aus onkologischer Sicht sind beide Verfahren mit sehr guter Radikalität und Qualität durchführbar. PD Dr. Marcel Binnebösel
 

Alle Patienten hatten ein solitäres Adenokarzinom ohne Metastasen, nicht weiter als 15 cm proximal vom Anus. Ausgeschlossen waren Patienten mit T4- oder T3-Karzinomen mit einem Abstand von weniger als 2 mm zur endopelvinen Faszie. Alle Operationen, bei denen das Karzinom im oberen Bereich des Rektums lag, erfolgten nach den Prinzipien der totalen oder partialen mesorektalen Resektion. Die klinischen Charakteristika der Patienten sowie die Anteile derjenigen, die eine adjuvante Radio/Chemotherapie erhielten, entsprachen sich in den beiden Gruppen.

Nach 3 Jahren lagen analysierbare Daten von 771 Patienten (74%) zum Lokoregionalrezidiv, für 923 Patienten (89%) zum krankheitsfreien Überleben und für 903 Patienten (87%) zum Gesamtüberleben vor. Insgesamt wurden 1.036 Patienten in die Langzeitanalyse eingeschlossen.

Im Mittel dauerten die laparoskopischen im Vergleich zu den offenen Operationen 52 Minuten länger, dafür setzte die Darmfunktion einen Tag früher ein und die Liegezeit war um einen Tag verkürzt. Signifikante Unterschiede bei Anastomoseninsuffizienzen, Komplikationen oder Todesfällen gab es zwischen den Gruppen nicht, ebenso wenig bei den pathologischen Beurteilungen des entfernten Gewebes.

An der Studie waren 30 Zentren in Europa, darunter die Niederlande und Deutschland, Kanada und Südkorea beteiligt. Der primäre Endpunkt war die Diagnose eines Lokalrezidives innerhalb von 3 Jahren, sekundäre Endpunkte waren das krankheitsfreie Überleben sowie das Gesamtüberleben. Zu Beurteilung  wurde ein CT oder MRI des Beckens sowie der Leber und des Brustraumes aufgenommen. Ein Krankheitsfall bedeutete ein erneutes lokoregionales Karzinom, Fernmetastasen oder der Eintritt des Todes durch ein Rektalkarzinom.

Für PD Dr. Jörg Höer ist im Hinblick auf die Verlässlichkeit der Analyse wichtig, dass die 16% derjenigen Fälle, bei denen eine Konversion von der Laparoskopie zur offenen Resektion erfolgte, später auch zu den offenen Operationen gezählt wurden. Denn, so der Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie in Bad Homburg, „bei unbefriedigend verlaufenden laparoskopischen Operationen am Rektum und Kolon korreliert eine Konversion oft mit negativen Langzeitergebnissen.“ Dies hat erst kürzlich eine Meta-Analyse ergeben.

Rezidivrate, krankheitsfreies sowie Gesamtüberleben: Im Ergebnis gleich

 
Bei tiefen Karzinomen, die nicht lokal fortgeschritten sind, scheint es einen Vorteil für die Laparoskopie zu geben. PD Dr. Marcel Binnebösel
 

In beiden Gruppen lag die Rate an wiederaufgetretenen Rektalkarzinomen gleichermaßen bei 5%. Die Subgruppen-Auswertung je nach Lage des Primärtumors ergab bei den tiefen Rektumkarzinomen einen signifikanten Vorteil der Laparoskopie mit nur 3,8% Lokalrezidiven gegenüber 12,7% nach offener Operation.

Das krankheitsfreie Überleben lag nach 3 Jahren bei 74,8% (laparoskopisch) und 70,8% (offen), ein signifikanter Unterschied ergab sich lediglich in der Subgruppe der Patienten mit Karzinom im UICC-Stadium 3 (gemäß dem Klassifikationssystem der Union Internationale contre le Cancer von 0 - 4); hier lag die krankheitsfreie Überlebensrate der Laparoskopie-Gruppe mit 64,9% signifikant über derjenigen der konventionell resezierten Patienten mit 52%.

 
Bei unbefriedigend verlaufenden laparoskopischen Operationen am Rektum und Kolon korreliert eine Konversion oft mit negativen Langzeitergebnissen. PD Dr. Jörg Höer
 

Das Gesamtüberleben war mit 86,7% nach Laparoskopie vs. 83,6% in der offen operierten Gruppe nicht signifikant unterschiedlich. Insgesamt starben in den 3 Beobachtungsjahren 145 Patienten. Die Autoren um Bonjer ziehen den Schluss, dass laparoskopische Rektalkarzinomresektionen ebenso effektive und sichere Langzeitergebnisse zeigen wie offene Operationen, wenn keine Nachbargewebe infiltriert sind.  

Dennoch gibt es für Neumann noch offene Fragen. So wünscht er sich weitere Untersuchungen zur Bedeutung der laparoskopischen Chirurgie bei lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinomen, also bei genau solchen Fällen, die in dieser Studie ausgeschlossen worden waren. Das hatte allerdings seinen Grund: Die laparoskopische Resektion von großen Tumoren wie T4- und T3-Karzinomen mit einem Abstand von weniger als 2 mm zur endopelvinen Faszie wurde von den Studienautoren für so schwierig gehalten, dass sie diese nicht empfehlen.

„Aus onkologischer Sicht sind beide Verfahren mit sehr guter Radikalität und Qualität durchführbar“, hält PD Dr. Marcel Binnebösel, Oberarzt an der Aachener Klinik, fest. „Bei tiefen Karzinomen, die nicht lokal fortgeschritten sind, scheint es einen Vorteil für die Laparoskopie zu geben, während tiefe, lokal fortgeschrittene Karzinome den Daten der vorgestellten Studie nach konservativ besser liefen”, ergänzt der Chirurg. Diese könnte man nach der Meinung der Aachener Chirurgen, ebenfalls laparoskopisch angehen, zumindest wenn keine Nachbarorgane infiltriert sind. Somit sei auch hier entscheidend, das richtige Verfahren für den richtigen Patienten zu wählen. Beide Verfahren sollten in spezialisierten Zentren mit der gleichen Qualität und Radikalität angeboten werden können.

 

REFERENZEN:

1. Bonjer HJ et al: NJEM 2015;372:1324-1332DOI

 

Kommentar

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