Ökonomie in der Palliativmedizin – Investition in „moralisches Kapital“

Christian Beneker

Interessenkonflikte

14. April 2015

Bremen – Medizin am Lebensende – wird hier Geld sinnlos ausgegeben oder wird es in „moralisches Kapital" verwandelt? Auf dem Bremer Palliativkongress diskutierten Referenten und Teilnehmer darüber, was Palliativmedizin und Ökonomie miteinander zu tun haben dürfen [1].

Tatsächlich ist die Situation paradox: Einerseits werden Millionen von Euro für teure und doch oft sinnlose Behandlungen alter Patienten an ihrem Lebensende „verbrannt“, wie Dr. Matthias Thöns, niedergelassener Schmerz- und Palliativmediziner aus Witten, kritisierte. Andererseits fehlt dieses Geld der Palliativversorgung, die diesen Patienten viel mehr dienen würde, rechnete Dr. Stephanie Stiel vor, Leiterin der Forschungsstelle Palliativmedizinische Abteilung der Anästhesiologische Klinik im Universitätsklinikum Erlangen.

Mehr noch. Dass  die Palliativmedizin sogar für eine funktionierende Wirtschaft wichtig ist, behauptet Prof. Dr. Steffen Fleßa, Ökonom an der Universität Greifswald, im Gespräch mit Medscape Deutschland. „Eine Gesellschaft ohne Vertrauen auf eine zuverlässige Palliativmedizin wäre wirtschaftlich am Ende", konstatiert er. Für ihn setzen sich Unternehmer dann einem wirtschaftlichen Risiko aus, wenn sie wissen, dass die Gesellschaft neben Human- und Finanzkapital auch ein Moralkapital bietet, wie es sich unter anderem in der Palliativmedizin zeigt.

Schutzloses Sterben oder: „Wie kommen die Erlöse zustande?"

 
Eine Gesellschaft ohne Vertrauen auf eine zuverlässige Palliativmedizin wäre wirtschaftlich am Ende. Prof. Dr. Steffen Fleßa
 

„Wir nutzen potenzielle Palliativpatienten als Geldquelle, denn Sterbende und Schmerzpatienten machen alles mit“, lautete die heftige Kritik von Thöns in seinem Vortrag. Als Beispiel wie alte Patienten ante mortem mit sinnlosen medizinischen Maßnahmen behandelt werden, führte er die Heimbeatmung an: „Diese Beatmung kostet pro Patient 21.600 Euro im Monat. Da lässt sich viel Geld verdienen.“ 500.000 Menschen in Deutschland erhalten eine solche Heimbeatmung. „Das macht einen Jahresumsatz von einer Milliarde Euro. Wir sprechen hier vom größten Wachstumssegment in der Pflege.“

Das Spektrum dieser Behandlungen werde zunehmend  ausgeweitet. So sei es kein Einzelfall mehr, dass etwa auch Patienten mit schwerem Hirninfarkt, die früher nicht überlebt hätten, noch über längere Zeit zuhause beatmet werden, bis sie dann schließlich sterben. Der Palliativmediziner nannte dies „schutzloses Sterben“.

Ähnlich verhalte es sich mit chirurgischen Eingriffen vor dem Tod: „Da wird vor dem Sterben des Patienten schnell noch eine OP abgerechnet“, so Thöns Vorwurf. Sein Fazit: „Wir müssen einfach mehr darüber sprechen, wie Erlöse in der Medizin zustande kommen und nicht auf auf Teufel komm raus diagnostizieren und therapieren.“ Sein Vorschlag: „Sobald ein Patient voraussichtlich nur noch ein Jahr zu leben hat, sollte man unbedingt an eine palliativmedizinische Versorgung denken.“

Dokumentieren, um an die Zusatzentgelte zu kommen

Die Erklärung lieferte Frau Stiel: „Unser Problem ist, dass das DRG-System vor allem die erbrachten technischen  Leistungen honoriert“, sagte sie. „Aber in der Palliativmedizin geht es um Zeit und Präsenz von Menschen und nicht unbedingt um technische Leistungen. Sie werden im Gegenteil sogar möglichst vermieden.“ Daher stelle sich die Frage: „Wie können wir in die Nähe schwarzer Zahlen kommen?“

 
Wir müssen einfach mehr darüber sprechen, wie Erlöse in der Medizin zustande kommen. Dr. Matthias Thöns
 

Hier setzt Stiel auf konsequente Dokumentation, die unbedingt von Fachleuten gemacht werden müsse. Je sorgfältiger und vollständiger dokumentiert werde, umso eher werde auch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die palliativmedizinischen Leistungen langfristig in seine Kalkulationen mit aufnehmen. 

Auch die Zusatzentgelte können durch vollständige und gezielte Dokumentation zuverlässiger ausgelöst werden. Sie machen laut Stiel rund 20% der Erlöse auf einer Palliativstation aus. Das Gros von 80% erwirtschaftet die Station dagegen über die DRGs.

Um aber diese Zusatzentgelte abrechnen zu können, müssen die Palliativ-Teams Leistungen aus mehreren Bereichen, zum Beispiel der Physiotherapie, der Schmerzmedizin, der Kunsttherapie oder Seelsorge in der Versorgung Sterbender erbringen. Diese Leistungen sind nicht an bestimmte Berufsgruppen gebunden und können abgerechnet werden, solange eines der Teammitglieder sie erbringt und sie wöchentlich zusammen 6 Stunden pro Patient ausmachen. Allerdings müssen die Berufsgruppen, die die Leistungen erbracht haben, auf jeden Fall dokumentiert werden. Auch die Liegedauern ab dem 7. Tag, dem 14. und dem 21. Tag werden besonders honoriert, und hier gilt: Dokumentation ist die Vorrausetzung dafür.

 
Aber wir dokumentieren so lange und so vollständig, bis der MDK uns keine Patienten mehr rausprüfen kann. Dr. Stephanie Stiel
 

Dokumentationssorgfalt zählt nicht zuletzt beim Basis-Assessment zur der Aufnahme des Patienten. Hier stehen mehrere standardisierte Verfahren zur Auswahl, zum Beispiel zur Erhebung der Lebensqualität, Schmerzanamnese oder Alltagsfähigkeit. Mindestens 5 dieser Teilbereiche sollen standardisiert untersucht und entsprechend dokumentiert werden, sagte Stiel. „Auch wir lieben die Dokumentation nicht“, resümiert Stiel. „Aber wir dokumentieren so lange und so vollständig, bis der MDK uns keine Patienten mehr rausprüfen kann.“

Palliativmedizin ist ein Investment

Einen weit größeren Bogen über den Zusammenhang von Geld und Palliativmedizin spannte der Ökonom Fleßa. Die Palliativmedizin sei jeden Cent wert, nicht nur weil sie kostspielige Medizin am Lebensende verhindere, sondern auch, weil sie Sicherheit gibt und „so das Fundament unserer Gesellschaft und die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit unserer Ökonomie erhält.“

Wer ökonomisch handelt und ein Unternehmen gründet, gehe in einer modernen Gesellschaft wie der deutschen ein enormes Risiko ein, erläutert Fleßa gegenüber Medscape Deutschland. Die Unsicherheit sei ein Grundcharakteristikum der Gesellschaft geworden. Für Fleßa wirkt das gesellschaftliche Versprechen, sich um Sterbende zu kümmern, auch auf das ökonomische Verhalten heutiger Unternehmer, der möglicherweise zukünftigen Palliativpatienten.

Denn dieses Versprechen biete Sicherheit. Das Versprechen, sich um Sterbende zu kümmern, bezeichnet Fleßa als „Letztverlässlichkeit auf das moralische Kapital einer Gesellschaft“. Es sei in der Wirtschaft ebenso wichtig wie Finanzkapital, Sozialkapital oder Humankapital. Gemeint sind Fairness, Gemeinsinn, Ritterlichkeit, Hilfsbereitschaft, Verlässlichkeit, Vertrauen, et cetera. 

Für den Ökonomen lautet deshalb als Antwort auf die Frage, was zu tun sei, damit das Moralkapital gestärkt wird: „Die Palliativmedizin ausbauen“.

 

REFERENZEN:

1. 9. Bremer Kongress für Palliativmedizin, 20. bis 21. März 2015, Bremen

 

Kommentar

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