Internisten dringend gesucht – Antibiotika-Experten sollen als Lotsen im Krankenhaus Resistenzen eindämmen

Gerda Kneifel

Interessenkonflikte

14. April 2015

Mannheim – Was den Gebrauch von Antibiotika betrifft, steht Deutschland im internationalen Vergleich nicht so schlecht da. Dennoch nehmen Resistenzen besorgniserregend zu – und besonders gegen gram-negative Bakterien gibt es seit 20 Jahren keine neuen Medikamente. „Und das wird sich auch nicht so schnell ändern“, sagt Prof. Dr. Bernd Salzberger, Leiter der Infektiologie am Universitätsklinikum Regensburg und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), voraus: „Hier werden Ärzte immer häufiger an ihre Grenzen stoßen.“

Prof. Dr. Bernd Salzberger

Aus diesem Grund ist nach der Jahrtausendwende die internationale Fortbildungsinitiative „Antibiotic Stewardship“ (ABS) ins Leben gerufen worden, die auch in Deutschland helfen soll, Resistenzen durch rationalen Gebrauch von Antibiotika in Krankenhäusern einzudämmen.

„Das ABS-Programm kommt voran, wir haben bereits viele ausgebildete Apotheker und Mikrobiologen“, erläutert Salzberger. „Allerdings fehlt es noch an Internisten, denn sie führen ja die eigentliche Behandlung durch.“ Auf dem DGIM-Kongress in Mannheim wird Salzberger am Samstag den 18. April 2015 von den Erfahrungen in seiner Klinik berichten, wo er eines der ersten ABS-Teams in Deutschland mit gegründet hat.

ABS-Experten sind Lotsen im Medikamenten-Dschungel

ABS steht laut Salzberger für ein verantwortungsvolles Management der Ressource Antibiotikum mithilfe einer optimierten „4D“-Strategie (Drug, Dosis, Deeskalation, Dauer): das richtige Antibiotikum in optimaler Dosierung im Zuge einer Deeskalation in der richtigen Dauer anzuwenden.

Das Dilemma kennt jeder Arzt: Bei schwerer bakterieller Infektion wird häufig eine kombinierte Antibiotikatherapie verordnet, die die meisten der möglichen Erreger abdeckt, die jedoch nicht zwangsläufig auf den tatsächlichen oder aber auf resistente Erreger trifft. Wird aber auf das Antibiogramm gewartet, also die Bestimmung der Erreger und ihrer Resistenzen, kann dies bedeuten, dass die Chance auf Heilung vertan ist. Eine sehr breite Antibiotikatherapie wiederum kann schon binnen Monaten zu Resistenzen führen.

 
Das ABS-Programm kommt voran, wir haben bereits viele ausgebildete Apotheker und Mikrobiologen. Allerdings fehlt es noch an Internisten. Prof. Dr. Bernd Salzberger
 

Aus diesem Dilemma soll das speziell geschulte ABS-Team herausführen. Es besteht idealerweise aus einem klinischen Infektiologen, Mikrobiologen und einem Pharmazeuten und wird von der Krankenhaus-Leitung berufen. Die Experten sollen die Qualität der Verordnung von Antiinfektiva verbessern, indem sie die Auswahl der Substanzen, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer optimieren.

Die Auswahl der Medikamente beruht auf der mikrobiologischen Diagnostik und einer Diskussion der Befunde im interdisziplinären Team. Die Befunde müssen im Zuge der Behandlung kontrolliert, und die Therapie muss gegebenenfalls angepasst werden.

Sogenannte Reserveantibiotika wie Glykopeptide, Oxazolidinone, Lipopeptide und Tigercyclin sind zu vermeiden, solange die Sicherheit des Patienten gewährleistet ist, was gerade im Falle von MRSA-Infektionen immer wieder neu validiert werden muss.

Zusammengefasst bedeutet dies: ABS-Teams geben den behandelnden Ärzten Leitfäden für die Auswahl der optimalen Antibiotika für initiale und weiterführende Therapien an die Hand.

Damit wird eine rasche Deeskalation sichergestellt, also das Herunterfahren von initialen Kombinations- auf Monotherapien sowie das Umsatteln von Breitspektrum- auf Schmalspektrum-Antibiotika. Deeskalierende Therapien erzielen laut Salzberger sogar bessere Behandlungsergebnisse als möglichst breite und lange Initialtherapien, da die Behandlungsdauer verkürzt und Toxizitäten für den Patienten reduziert werden können – bei gleichzeitiger Minimierung sowohl von Resistenzentwicklungen als auch von Kosten für das Krankenhaus.

 
Genauso wichtig ist ein rationalerer Einsatz der Antiinfektiva, der nicht vom Gefühl des Operateurs, sondern von der Dauer der Operation abhängig gemacht wird. Prof. Dr. Bernd Salzberger
 

Das hierfür notwendige Wissen hat die Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) federführend im Jahr 2014 in den S3-Leitlinien „Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus“ festgehalten.

Lokale Leitlinien sind essentiell

Die Qualitätskontrolle erleichtert ein EDV-System, mit dem Erreger- und Resistenzstatistiken für einzelne Abteilungen oder Stationen erstellt und die Therapien darauf abgestimmt werden können. „Ein solches System ist notwendig, um hauseigene Leitlinien für empirische Initialtherapien unterschiedlicher Infektionen zu erstellen. Aber für Krankenhäuser mit weniger als 300 Betten könnte es schwierig werden mit der Finanzierung“, gibt Salzberger zu bedenken.

Die lokalen Leitlinien sollten neben dem optimalen Medikament für jede Indikation bereits eine initiale Dauer der Therapie sowie Dosisanpassungen an spezifische Organfunktionen bzw. Organersatztherapien aufführen. Wird die Infektion eines bestimmten Organs nur vermutet, sollten 72 Stunden nach initialer Therapie die Infektionsparameter auf eine erneute Indikation hin überprüft werden.

Diese hausinternen Leitlinien erstellt das ABS-Team und kontrolliert darüber hinaus deren Einhaltung stichprobenartig.

Prophylaktische Gabe von Antibiotika im Visier

Auch die präoperative Antibiotika-Prophylaxe hat ein ABS-Team im Blick. Hier „sollte man den Zeitpunkt der Dosierung nicht unterschätzen. Davon hängt direkt die Wirksamkeit der Prophylaxe ab“, betont Salzberger: „Genauso wichtig ist „ein rationalerer Einsatz der Antiinfektiva, der nicht vom Gefühl des Operateurs, sondern von der Dauer der Operation abhängig gemacht wird.“

Die prophylaktisch eingesetzten Antibiotika sollten nur dann erneut gegeben werden, wenn wissenschaftliche Analysen die Sinnhaftigkeit belegen. „Eine verlängerte Prophylaxe, das haben bereits viele Studien gezeigt, ist keine bessere Prophylaxe. Im Gegenteil, die Rate der Komplikationen steigt mit ihrer Dauer“, warnt Salzberger.   

Kommentar

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