Bei muskulo-skelettalen Erkrankungen den Schmerz wirksam bekämpfen: Schon wenige Fragen führen zum Erfolg

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

13. April 2015

Mannheim – Eine effektive Schmerztherapie bei muskulo-skelettalen Erkrankungen ist oft gar nicht so einfach. Eine wichtige Voraussetzung für eine wirksame Therapie ist eine genaue Diagnose – und die kann schwierig sein, denn die Schmerzen ähneln sich. Tipps für die Praxis gibt es bei einem Klinischen Symposium beim 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin im Mannheimer Rosengarten [1].

Myositis – Muskeln im Visier des Immunsystems

Prof. Dr. Wolfgang Schmidt, Rheumatologe und Leitender Oberarzt an der Rheumaklinik Berlin-Buch, erläutert, dass Myositis, Polymyalgia rheumatica und Fibromyalgie „drei völlig unterschiedliche Krankheitsbilder sind, die völlig unterschiedlich therapiert werden müssen“.

Die Myositis ist eine entzündliche Erkrankung der Skelettmuskulatur. Typischerweise äußert sie sich als Muskelschwäche. Sowohl bei der Dermatomyositis (DM) als auch bei der Polymyositis (PM) ist das Immunsystem erkrankt und greift die Muskulatur und auch die inneren Organe an. Die Inzidenz liegt bei 1:100.000 Einwohnern.

 
Es gibt (an Fibromyalgie) Erkrankte, die laufen zehn Jahre lang von Arzt zu Arzt, gefunden wird nichts. Prof. Dr. Wolfgang Schmidt
 

„Auffällig ist die Hautbeteiligung bei der Dermatomyositis, man sieht fliederfarbene Erytheme an den Augenlidern, den Wangen und am Dekolleté. Diese Hautveränderungen sind typisch“, erklärt Schmidt.

Fehlt bei systemischer Erkrankung die Hautbeteiligung, spricht man von der Polymyositis. Zur Diagnose werden C-reaktives Protein, Leukozytenzahl und BSG überprüft: „Auffällig ist der in der Regel deutliche Anstieg der Creatinkinase und im MRT zeigen sich Muskelödeme“, so Schmidt. Bei 90% der Myositis-Patienten ist die CK erhöht. Eigentlich lasse sich die Erkrankung über den CK-Wert schnell diagnostizieren, doch sie werde auch oft übersehen.

„Therapiert wird zunächst mit 60 bis 70 mg Prednisolon, hinzu kommen Methotrexat, Azathioprin oder Cyclophosphamid“, so Schmidt. „Eine Immunsuppression ist wichtig, die Patienten sprechen auch nicht so schnell auf die Therapie an wie etwa bei der Polymyalgia rheumatica.“

Unter Kortikosteroid/Immunsuppressiva-Kombinationstherapie wird bei vielen Patienten mit PM und DM eine komplette oder zumindest weitgehende funktionelle Remission erreicht. Rezidive sind aber, trotz ausreichender Therapiedauer, nicht auszuschließen und in seltenen Fällen besteht eine kontinuierliche Krankheitsaktivität und Therapieresistenz. In schweren Fällen werden off-label auch Immunglobuline eingesetzt.

Bei Polymyalgie schlägt die Prednisolon-Monotherapie in der Regel gut an

Häufiger als die Myositis ist die Polymyalgie rheumatica (PMR). Schmidt schätzt ihre Inzidenz auf 20 bis 30 pro 100.000 Einwohner. Die PMR tritt vor dem 50. Lebensjahr praktisch nicht auf und führt zu Muskelschmerzen, vor allem im Schulter- und Beckengürtel, auch die Zwischenwirbelgelenke sind oft beteiligt, erklärt Schmidt.

 
Tatsächlich lassen sich seltenere und schwerere Erkrankungen wie Myositis und Polymyalgie besser therapieren als die Fibromyalgie. Prof. Dr. Wolfgang Schmidt
 

Die meisten Patienten sind über 60 Jahre alt, Frauen erkranken 2 bis 3 Mal so häufig wie Männer. „Über CRP und Blutsenkung zeigen sich die typischen Entzündungsmuster“, so Schmidt. Bei 15 bis 20% der Patienten mit Polymyalgie tritt begleitend eine Vaskulits wie die Arteriitis temporalis auf. Eine Ultraschalluntersuchung kann die Verdachtsdiagnose bestätigen.

Therapiert wird eine Polymyalgie mit 25 mg Prednisolon täglich. Die Patienten sprechen im Allgemeinen rasch darauf an. Wöchentlich wird die Dosis um 2,5 mg reduziert bis zu einer Tagesdosis von 10 mg. Man gebe dann jeden Monat ein Milligramm weniger, damit lasse sich die Entzündung sehr gut reduzieren. „Die Kunst dabei ist, die gerade noch wirksame Kortikoiddosis zu finden“, sagt Schmidt.

Allerdings kommt zur Therapie auch kaum ein anderes Mittel in Frage: „Patienten, die viel Prednisolon brauchen und stark mit Nebenwirkungen zu kämpfen haben weil sie dadurch ein Cushing Syndrom entwickeln, kann man zusätzlich mit Methotrexat behandeln.“ Bei den allermeisten Patienten schlage aber eine Prednisolon-Monotherapie gut an.

Fibromyalgie: Klare Diagnose zeigt Patienten, dass sie ernst genommen werden

Im Vergleich zu Myositis und Polymyalgie tritt die Fibromyalgie häufig auf. „Zwischen zwei und vier Prozent der Bevölkerung sind betroffen“, erklärt Schmidt. Typisch sind Muskel- und Bindegewebsschmerzen sowie Druckschmerz über bestimmte Schmerzpunkte – die „Tender points“. Da das nicht-entzündliche Schmerzsyndrom organisch nicht festzumachen ist, ist manchmal eine Diagnosestellung schwierig.

Die Fibromyalgie äußert sich in Schmerzen, aber auch in Darm- und Herzproblemen, Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Depressionen. „Ganz wichtig ist für den Patienten eine klare Diagnose, die ihm zeigt, dass er ernst genommen wird. Es gibt Erkrankte, die laufen zehn Jahre lang von Arzt zu Arzt, gefunden wird nichts. Doch diese Patienten sind ja nicht gesund, sie leiden“, betont Schmidt.

Zunächst sollte eine Entzündung ausgeschlossen werden. „Eine Fibromyalgie lässt sich schlecht therapieren“, sagt Schmidt. Er empfiehlt eine Kombination aus Aufklärung des Patienten, die Therapie einer zugrunde liegenden Depression mit unter Umständen Antidepressiva, viel Bewegung, sich Aufgaben suchen – Lebensstilveränderungen also. „Tatsächlich lassen sich seltenere und schwerere Erkrankungen wie Myositis und Polymyalgie besser therapieren als die Fibromyalgie“, bestätigt der Rheumatologe.

Schmerztherapie bei Arthrose und Rheumatoider Arthritis

Arthrose und Rheumatoide Arthritis unter dem Aspekt der Schmerztherapie ist das Thema von Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leiter der Rheumatologie am Universitätsklinikum Leipzig (UKL). Die Rheumatologie am UKL ist eines der Zentren für die Betreuung von Menschen mit seltenen Erkrankungen. Die Patienten haben als Leitsymptom Schmerzen im Bewegungsapparat – mit unterschiedlichen Ursachen.

Häufig sei unklar, ob der Schmerz hauptsächlich von der Entzündung oder der Arthrose herrühre, „man spricht deshalb von mixed pain, also nozizeptiven und neuropathischen Schmerzanteilen“, erklärt der Rheumatologe. „Man sollte zur Differenzierung versuchen zu klären, welche Schmerzanteile welche Rolle spielen“, so Baerwald. Bei Patienten mit chronischen Schmerzen sollte eine etwaige neuropathische Schmerzkomponente mit Hilfe von painDETECT™ erfragt werden, einem in Kiel entwickelten Patienten-Fragebogen.

Früher sei häufig symptomatisch ein NSAR gegeben worden, das könne auch weiterhin verabreicht werden, doch genaueres Hinschauen ermögliche eine effektivere Schmerztherapie: „Neuropathische Schmerzen, z.B. bei der Rheumatoiden Arthritis, kann man dann gezielt behandeln, beispielsweise mit Pregabalin.“ Eine Option sei auch, stärkste Schmerzen mit Opioiden zu behandeln.

Wie sich mit wenigen Fragen entzündlicher Rückenschmerz diagnostizieren lässt

 
Es geht darum, die Hochrisikopatienten mit entzündlichem Rückenschmerz zu erkennen, die möglichst früh vom Rheumatologen gesehen … werden sollten. Dr. Xenophon Baraliakos
 

Wie lässt sich bei unspezifischem Rückenschmerz möglichst früh zwischen entzündlich und verschleißbedingt unterscheiden? Dieser Frage geht Dr. Xenophon Baraliakos, Oberarzt am Rheumazentrum Ruhrgebiet in Herne nach. „Es geht darum, die Hochrisikopatienten mit entzündlichem Rückenschmerz zu erkennen, die möglichst früh vom Rheumatologen gesehen und, bei positivem Befund, der für eine axiale Spondyloarthritis spricht, behandelt werden sollten“, erklärt der Rheumatologe und Orthopäde.

Leiden jüngere Menschen unter 45 Jahre an chronischen Rückenschmerzen (> 3 Monate) gibt es 5 Merkmale, die den Verdacht nahe legen, dass es sich um entzündlich-rheumatische Schmerzen handelt:

  • • Ruheschmerz: Die Beschwerden verschlechtern sich bei Sitzen oder Liegen

  • • Besserung bei Bewegung: Die Rückenschmerzen bessern sich deutlich oder verschwinden unter Bewegung

  • • Schmerz in der zweiten Nachthälfte: Die Patienten wachen durch die Schmerzen frühmorgens auf und haben den Drang, sich bewegen zu müssen

  • • Morgensteifigkeit > 30 Minuten im tiefen Rückenbereich

  • • Wechselnder Gesäßschmerz: Die Beschwerden sind nicht nur einseitig

„Keiner dieser Parameter steht für sich alleine oder reicht aus, aber je mehr davon zutreffen, desto eher sollte man an entzündliche Rückenschmerzen denken“, fasst Baraliakos zusammen. Erste gute Anhaltspunkte in der täglichen Praxis, um Patienten zu identifizieren, die vom Rheumatologen untersucht werden sollten, bieten auch schon 3 einfache Fragen:

  • • Bessert sich der Rückenschmerz unter Bewegung?

  • • Handelt es sich um Schmerzen im tiefen Rücken/Gesäß?

  • • Liegt eine Schuppenflechte vor?

„Diese drei Fragen weisen eine hohe Sensitivität und Spezifität auf, entzündlicher Rückenschmerz lässt sich dann mit weiteren Untersuchungen sehr früh erkennen“, erklärt Baraliakos.

 

REFERENZEN:

1. 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V., Mannheim, 17.–21. April 2015, Mannheim; Klinisches Symposium „Schmerztherapie muskulo-skelettaler Erkrankungen“, (20.4.2015)

 

Kommentar

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