Wandern auf schmalen Grat: Was tun, wenn die Schmerztherapie zur Sucht wird?

Gerda Kneifel

Interessenkonflikte

30. März 2015

Verschiedene Medikamente zur Substitution

Substitutionsmittel sind Methadon, Buprenorphin oder auch die Kombination aus Buprenorphin und Naloxon. Unter Buprenorphin allein komme kein Patient in die Atemdepression, betonte Weckbecker in Frankfurt. „Von Einzelfällen, bei denen sich Patienten 6 oder sogar 18 mg des Medikaments intravenös gespritzt haben, wissen wir, dass sie nicht an einer Atemdepression gestorben sind. Das Medikament ist also selbst bei Missbrauch sehr sicher.“

Ganz neue Daten zu Buprenorphin zeigten zudem, dass es keinen Ceilingeffekt bezüglich der Analgesie gibt. „Das ist sehr faszinierend. Selbst wenn man mit hohen Dosen arbeitet, kann der schmerzlindernde Effekt durch eine Dosiserhöhung noch gesteigert werden. Buprenorphin ist also eine sehr interessante Substanz.“

Zumal auch die Wirkzeit in der Substitution sehr gut ist, da die sogenannte Anti-Craving-Wirkung, also die Minderung des unstillbaren Verlangens nach der abhängig machenden Substanz, bis zu 3 Tage anhält. „Wir geben sehr hohe Dosen, aber die wirken dann auch sehr lange. Die analgetische Wirkung von Buprenorphin beträgt lediglich 8 Stunden.“

Bei der Kombination aus Buprenorphin/Naloxon dient das Naloxon dazu, Missbrauch zu verhindern. Naloxon wirkt nur dann der Buprenorphin-Wirkung entgegen, wenn die Kombi-Tablette nicht bestimmungsgemäß konsumiert, also zum Beispiel aufgelöst und intravenös gespritzt wird. Wird die Tablette sublingual aufgelöst, wird Naloxon zu schlecht absorbiert, um seine Wirkung zu entfalten.

 
Wenn Sie bei Ihren Patienten Urinkontrollen machen würden, wären Sie erstaunt, was Sie alles finden. Dr. Klaus Weckbecker
 

Dosierungen sind unterschiedlich

Anstelle von Methadon kann zum Beispiel auch mit L-Polamidon aus der Gruppe der Opioide substituiert werden. Es hat im Wesentlichen die gleiche Wirkung wie Methadon, wird aber in deutlich niedrigerer Dosierung verwendet. Zudem gibt es Berichte über geringere Nebenwirkungen wie Schwitzen und eine längere Wirkdauer.

In der ersten Woche nach Absetzen des Opioidschmerzmittels wird L-Polamidon in einer Dosis von 15 bis 30 mg gegeben – bei Methadon wird etwa die doppelte Dosierung verwendet. Man beginnt also mit niedriger Dosierung und steigert nur langsam, je nach Klinik, um 5 bis 10 mg alle 3 bis 5 Tage. Ende der zweiten Woche ist man bei 20 bis 30 mg. Bis die optimale Dosis für L-Polamidon gefunden ist, braucht es ein bis zwei Wochen. „Für die Hochdosierung sollten Sie sich die Zeit nehmen, sonst laufen Sie Gefahr, dass der Patient in eine Atemdepression gerät“, warnte Weckbecker.

Anders bei Buprenorphin: „Zu Beginn der Therapie sollte der Patient möglichst auf Entzug sein, das heißt, er sollte sich vor der ersten Dosis unwohl fühlen, einen schnelleren Puls haben, auch etwas schwitzen. Bei Schmerzpatienten ist das etwas kniffelig, weil sie den Entzug nicht kennen. Man muss ihnen daher erklären, dass es ihnen am folgenden Tag umso besser geht, je schlechter sie sich heute fühlen.“

Bereits am ersten Tag sollten nach Angaben des Suchtmediziners mindestens 8 mg Buprenorphin gegeben werden. „Wenn es dem Patienten aber richtig schlecht geht, würde ich ihm off-label zu Beginn auch eine deutlich höhere Dosis geben“, riet Weckbecker. Danach könne relativ schnell hochdosiert werden, so dass man die therapeutische Dosis von 16 mg binnen 1, 2 oder 3 Tagen erreicht. „Das ist zwar eine sehr hohe Dosis, aber vorher bekommt man die Patienten nicht stabil. Das zeigen Daten auch aus Amerika.“

Nicht zuletzt hat Buprenorphin den Vorteil, dass es nicht müde macht, so dass man mit dem Patienten auch darüber sprechen kann, wie es mit ihm weitergeht: „Denn wenn er sich gut fühlt unter der Therapie, haben Sie sein Vertrauen schon gewonnen“, so Weckbecker.

Extrem strenge Regeln zur Substitution in Deutschland

Kein anderes Land der Welt hat vergleichbar strenge Regeln für die Substitutionstherapie wie Deutschland. Zunächst einmal darf eine Substitutionstherapie hierzulande nur von einem Suchttherapeuten durchgeführt werden, also einem Arzt mit einer Zusatzausbildung. Ohne diese Zusatzausbildung können Schmerzmediziner die Patienten an einen solchen Suchtmediziner überweisen oder aber sie nutzen die Konsiliarregelung. Demnach dürfen sie bis zu 3 Patienten substituieren, wenn sie mit einem Suchttherapeuten zusammenarbeiten.

In anderen Ländern gibt es diese Einschränkung nicht. In Österreich und der Schweiz etwa können Schmerztherapeuten problemlos substituieren. „In Deutschland geht das nun einmal nicht, aber ich möchte Sie einladen: Holen Sie sich einen Suchtmediziner in ihr Team und machen Sie Ihre eigenen Erfahrungen“, appellierte Weckbecker. „Als Schmerzmediziner sind wir doch Teamplayer, das sollten wir hinkriegen.“

Zunächst müssen die Patienten in einem Substitutionsregister gemeldet werden. Darüber hinaus müssen sie in den ersten Tagen täglich in die Praxis kommen, um sich dort ihr Medikament abzuholen und unter Aufsicht einzunehmen. „Dafür gibt es medizinisch keinen Grund“, monierte der Suchtmediziner, „aber hier ist das nun einmal so geregelt. In Australien bekommen die Patienten zum Beispiel beim ersten Kontakt für 30, in Frankreich für 28 Tage Medikamente.“

In Deutschland muss der substituierende Arzt erst davon überzeugt sein, dass der Patient stabil ist und sich und andere nicht durch Missbrauch gefährdet. Erst dann darf er ein Rezept über 7 Tage ausschreiben, wobei er dem Suchtkranken das Medikament für den ersten Tag noch einmal unter Aufsicht verabreicht.

„Eine Mitgabe kann man meiner Erfahrung nach bei den Patienten relativ früh verordnen, weil sie in der Regel keine Kontakte zur Schwarzmarktszene und keine Erfahrungen mit intravenösem Konsum haben.“ Dennoch sollte man als Schmerzmediziner wissen, dass Schmerzpatienten oft auch Erfahrungen mit dem Konsum anderer Substanzen haben. „Wenn Sie bei Ihren Patienten Urinkontrollen machen würden, wären Sie erstaunt, was Sie alles finden. Viele nehmen durchaus Benzos und auch unterschiedliche Opiate, ohne dass der Schmerztherapeut das weiß.“

Weckbeckers Fazit: „Sucht ist ein relevantes Problem, auch in der Schmerztherapie. Die Patienten leiden sehr. Sehen Sie als Arzt dieses Leid und bieten ihnen Therapieoptionen an. Welchen Ansatz Sie wählen, sollten Sie mit dem Patienten gemeinsam besprechen, denn auch die Substitution kommt nicht für jeden in Frage. Auch wenn sie eine wissenschaftlich fundierte Therapie ist, erschwert die Stigmatisierung die Bedingungen für die Patienten zusätzlich zu den strengen Regeln. Aber auch, wenn die rechtlichen Bedingungen in Deutschland sehr hart sind, sollten wir uns als Ärzte nicht von ihnen abschrecken lassen und den Anspruch haben, die Interessen unserer Suchtpatienten wahrzunehmen.“

 

REFERENZEN:

1. 26. Deutscher interdisziplinärer Schmerz- und Palliativkongress, 4. bis 7. März 2015, Frankfurt/Main

 

Kommentar

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