Der Fluch der guten Tat: Langzeitfolgen von Krebstherapien vorbeugen und behandeln

Dr. Erentraud Hömberg

Interessenkonflikte

26. März 2015

PD Dr. Georgia Schilling

Berlin – Viele Jahre nach überstandener Krebstherapie versagt plötzlich das Herz, die Symptome der Polyneuropathie setzen sich hartnäckig fest oder ein Kinderwunsch kann nicht in Erfüllung gehen, weil Spermien oder Ovarien dauerhaft geschädigt sind. Gibt es evidenzbasierte Möglichkeiten, solche Langzeitkomplikationen von vornherein zu verhindern, sie frühzeitig zu erkennen oder wirksam zu behandeln? Diesen Fragen ging PD Dr. Georgia Schilling auf dem Frühjahrskongress der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) nach [1]. 

„Das Risiko für Herzversagen besteht nicht nur akut, sondern nimmt über die Jahre zu. Es steigt immer weiter an und eine Herzinsuffizienz kann auch nach 20 oder 30 Jahren noch auftreten“, berichtete die Leiterin des Zentrums für individualisierte Tumormedizin an der Klinik für Tumorbiologie in Freiburg. „Eine anthrazyklinhaltige Chemotherapie erhöht die Gefahr für Herzversagen und vaskuläre Erkrankungen um das zwei- bis dreifache, kommt eine Bestrahlung hinzu, kumuliert sich das Risiko nach 25 Jahren auf knapp acht Prozent.“

Ca. 10% der Patienten leiden unter strahleninduzierten Folgeerkrankungen am Herzen. Sie reichen von asymptomatischen Perikardergüssen über Schäden am Klappenapparat oder am Reizleitungssystem bis hin zum Myokardinfarkt und sehr selten auch zu einem letalen Koronarsyndrom – und das noch 30 Jahre nach der Radiotherapie.

Kardiale Schäden der neuen Substanzen sind reversibel

Das Profil der neuen zielgerichteten Substanzen sieht deutlich besser aus. Trastuzumab, der alte Antikörper gegen HER2neu beim Mammakarzinom, kann zwar zu 1% schwere Herzinsuffizienzen und bei 5% eine objektivierbare kardiale Dysfunktion auslösen, doch er verursacht keine intrastrukturellen Veränderungen des Herzmuskels.

„Die Trastuzumab-induzierte Kardiomyopathie ist fast immer reversibel, die Patientinnen erholen sich nach zwei bis vier Monaten“, so Schilling. Das molekulare Lapatinib ist bei knapp 2% der Patienten für das Herz toxisch, für die neuen Substanzen Pertuzumab und T-DM1 wurde bisher keine signifikante Zunahme kardialer Ereignisse festgestellt.

Der intrazelluläre Eisenchelator Dexrazoxan (Cardioxane®, Novartis) ist nur bei Patientinnen mit Mammakarzinom zugelassen, die von einer Anthrazyklin-haltigen Therapie profitieren und bereits eine kumulative Dosis von 300 mg/m2 erhalten hatten.

„Für alle anderen Patienten gibt es für dieses Medikament keine Empfehlung. Seine Nebenwirkungen sind Herzrhythmusstörungen“, warnte die Ärztin. Sie fügte hinzu: „Bei Kindern ist die Anwendung von Dexrazoxan verboten, da es die Inzidenz von Neoplasien um das Dreifache erhöhen sowie schwerwiegende Myelosuppressionen und Infektionen verursachen kann.“

Mögliche Herzschäden überwachen und behandeln

Für das Monitoring von Kardiomyopathien ist nach wie vor die Echokardiografie am besten geeignet. Zu diesem Schluss kommt ein amerikanisches Konsensus-Papier. „Um die Wahrscheinlichkeit eines Herzschadens schon vor seiner Manifestation zu abzuschätzen, sollte man in das Monitoring den Nachweis einer Troponinerhöhung einbeziehen. Dadurch können wir diese Patienten frühzeitig behandeln“, erläuterte die Onkologin und merkte an, dass die aktuelle ESMO-Guideline dieses Procedere vorsieht.

 
Eine Herzinsuffizienz kann auch nach 20 oder 30 Jahren noch auftreten. PD Dr. Georgia Schilling
 

Die Behandlung einer Chemotherapie-induzierten Kardiomyopathie unterscheidet sich nicht von der Behandlung einer normalen Herzinsuffizienz. Wichtige Komponenten sind ACE-Hemmer, Betablocker, die Überwachung des Blutdrucks, die Senkung der Herzfrequenz, körperliche Bewegung und gesunde Ernährung.

„Studien zeigen, dass Patienten, die schon sehr frühzeitig mit Enalapril und Carvedilol behandelt wurden, am wenigsten kardiale Ereignisse hatten. Auch in einem prophylaktischen Setting bei Patienten, die eine Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation bekommen hatten, erwies sich diese Kombination als sehr vorteilhaft. Sie entwickelten viel weniger linksventrikuläre Dysfunktionen als die Placebo-Gruppe“, erläuterte Schilling.  

Hartnäckige Polyneuropathien durch die neuen Substanzen

Weniger lebensbedrohlich als die Herzschädigung, dafür aber schwer belastend sind die Chemotherapie-induzierten Polyneuropathien. „Leider machen viele unserer Zytostatika unterschiedlich geartete Nervenläsionen, und hier vor allem die neueren Substanzen“, bedauerte Schilling.

Mit einer Inzidenz von 38% und einer oft sehr langsamen Rückbildung, die sich fast ein Jahr hinziehen kann, schränkt diese Langzeitfolge von Krebsbehandlungen die Patienten im Alltag und Beruf extrem ein. „In der Regel bildet sie sich zurück, aber jeder von uns hat Patienten vor Augen, bei denen das nicht der Fall ist und die sehr darunter leiden.“

Bei Oxaliplatin hatten in Studien nach 9 Monaten noch knapp 80% der Patienten hochgradige Polyneuropathien, nach 28 Monaten immerhin noch 38%. Und nahezu alle Patienten mit Keimzelltumoren, die mit Cisplatin, Bleomycin und Vinblastin behandelt worden waren, litten noch 4 bis 5 Jahre nach der Therapie an Nervenausfällen.

Das einzige Medikament zur Behandlung von Polyneuropathien, für das die ASCO eine leichte Empfehlung ausspricht, ist das Oxycarbazepin. „Doch wir wissen alle, dass es nur für die Neuropathie beim Diabetes zugelassen ist“, beklagte Schilling. Zur Therapie bleiben noch die bekannten Reha-Maßnahmen wie die Schüttelplatte, Bäder, TENS, Bewegungs- und Gleichgewichtstraining, Krankengymnastik oder Ergotherapie.

Kommentar

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