Gehtraining ist CLEVER bei PAVK – Bewegung ebenso wirksam wie Stenting

Julia Rommelfanger

Interessenkonflikte

19. März 2015

Bei Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) und mittelschwerer bis schwerer Claudicatio kann ein überwachtes und strukturiertes Gehtraining eine ebenso gute Langzeitwirkung erzielen wie eine Revaskularisierung. Das belegen die 18-Monats-Resultate der prospektiven randomisierten CLEVER-Studie, die in 29 Kliniken in den USA und Kanada stattgefunden hat [1].

„Eine Patientengruppe, die als weitgehend optimal für eine Stent-Revaskularisierung betrachtet wird, erreichte sowohl durch überwachtes Gehtraining als auch durch eine Revaskularisierung signifikante klinische Verbesserungen, verglichen mit konventioneller medikamentöser Behandlung. Dieser Vorteil bleibt zumindest für 18 Monate bestehen“, bemerken die Studienautoren um Dr. Timothy Murphy vom Rhode Island Hospital in Providence, USA. Daher sollte das Gehtraining als „primäre Therapie bei PAVK-Patienten mit Claudicatio in Erwägung gezogen werden“, fordern sie.

Prof. Dr. Gerhard Rümenapf

Obwohl die Behandlungsempfehlungen für PAVK-Patienten in den USA, genau wie die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) von 2009, das Gehtraining als erste Therapie der Wahl bei Claudicatio empfehlen, raten viele Gefäßmediziner ihren Patienten gleich zur Intervention.

„Dass Gehtraining bei Claudicatio viel bringt, ist seit langer Zeit bekannt“, sagt Prof. Dr. Gerhard Rümenapf vom Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer im Gespräch mit Medscape Deutschland. „Das Problem ist: Überwachtes Training, das heißt, Gefäßsportgruppen, gibt es fast nirgends in Deutschland.“ Und das, obwohl immer mehr Frauen und Männer über 65 an einer PAVK leiden. Nach Angaben der DGA sind es in Deutschland rund 4,5 Millionen Menschen.

PTA schneidet überraschend schlecht ab

Überrascht hat Rümenapf, der an der Neufassung der S3-Leitlinie der DGA zur Behandlung der PAVK federführend mitgearbeitet hat, das schlechte Abschneiden der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) in der CLEVER-Studie. „Ich bin erstaunt darüber, dass die Patienten, die einen Stent erhielten, nicht signifikant bessere Resultate erzielt haben, als diejenigen, die trainierten“, bemerkt der Gefäßchirurg.

 
Das Problem ist: Überwachtes Training, das heißt, Gefäßsportgruppen, gibt es fast nirgends in Deutschland. Prof. Dr. Gerhard Rümenapf
 

Claudicatio, erklärt er, könne aus verschiedenen Verschlusskomplikationen resultieren. Die genaue Lokalisierung und Schwere der Claudicatio sei in der Studie zu undifferenziert, um hieraus definitive Schlüsse zur gleichen Wirksamkeit von Gehtraining und Revaskularisierung zu ziehen. „Nach einer effektiven Aufdehnung einer Engstelle der Beckenarterien würde ich eine sofortige Normalisierung der Gehstrecke erwarten, und nicht nur eine eher unbedeutende Verbesserung wie in der CLEVER-Studie.“

In der Claudication Exercise Versus Endoluminal Revascularisation (CLEVER)-Studie untersuchten Murphy und seine Kollegen ursprünglich 111 PAVK-Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Claudicatio. Sie wurden randomisiert zu:

  • - Stenting plus medikamentöser Therapie (Risikomanagement von Atherosklerose, Gabe des Phosphodiesterase-3-Hemmers Cilostazol und Empfehlung einer Bewegungstherapie),

  • - überwachtes Bewegungstraining (Gehen auf dem Laufband 3-mal/Woche 1 Stunde für 6 Monate) plus medikamentöse Therapie

  • - oder medikamentöse Therapie alleine.

Nach 6 Monaten schnitt das Gehtraining hinsichtlich funktioneller Verbesserungen sogar besser ab als die Intervention. Nach den ersten 6 Monaten mit überwachtem Training wurden die Patienten in der Bewegungstherapie-Gruppe von Monat 7 bis 18 per Telefonsupport weiter begleitet.

 

PAVK ist nicht sexy. Prof. Dr. Gerhard Rümenapf
 

Insgesamt 79 Patienten schlossen den 18-monatigen Follow-up mit Laufbandtest ab. Nach diesen eineinhalb Jahren hatte sich die maximale Gehzeit in der Trainingsgruppe am deutlichsten verbessert (+5,0 min; von 5,6 auf 10,6 min). Die Gruppe, die einen Stent erhielt, steigerte ihre maximale Gehzeit um 3,2 Minuten von 5,2 auf 8,4 min. Mit medikamentöser Therapie alleine erzielten die Patienten die geringste Verbesserung (+0,2 min).

Die Lebensqualität der PAVK-Patienten konnten Stenting und Gehtraining gleichermaßen steigern. Als Ursachen für das gute Abschneiden des Gehtrainings führen Murphy und Kollegen unter anderem eine Verbesserung der Endothelfunktion, Angiogenese, kapillare Verdichtung, verringerte Blutviskosität und bessere Innervierung der Muskeln an.

Kommentar

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