MRT detektiert Mammakarzinome am besten – und ist dennoch als Standard ungeeignet

Andrea Wille

Interessenkonflikte

18. März 2015

Der Streit darüber, wie man am effektivsten nach Mammakarzinomen fahndet, erhält eine neue Dimension. Ging es bisher beim Brustkrebs-Screening darum, ob und wem eine Mammografie nützt, so kommt man inzwischen nicht mehr um die Frage herum: Was ist das beste Verfahren?

Prof. Dr. Jörg Heil

Eine kürzlich im Journal of Clinical Oncology erschienene Studie bescheinigt jedenfalls der Magnetresonanztomografie (MRT) zur Früherkennung des familiär bedingten Brustkrebses die mit Abstand die höchste Sensitivität [1].

„Es ist eine methodisch gute Analyse einer relevanten und großen Kohorte. Die Arbeit bestätigt unter ‚klinischen Routinebedingungen’, das heißt ohne von vornherein spezifischen Fokus auf das MRT zu legen, was hochspezialisierte Arbeitsgruppen bereits berichtet haben: Das MRT hat zumindest in einem Risikokollektiv die höchste Sensitivität“, erläutert Prof. Dr. Jörg Heil, Sektionsleiter der Senologie an der Universitäts-Frauenklinik Heidelberg.

Dr. Stephan Henschen

Für Dr. Stephan Henschen, Chefarzt der Frauenheilkunde am Helios Klinikum Schwerin, bestätigt die Studie ebenfalls den derzeitigen Stand der Forschung: „Die MRT ist sinnvoll bei genetisch belasteten Patientinnen. Bei jüngeren Patientinnen, bei denen die erhöhte Brustdichte die Mammografie erschwert, und bei Patienten nach brusterhaltender Behandlung kann sie auch zum Einsatz kommen.“

Die aktuellen S3-Leitlinien empfehlen im Moment eine MRT allenfalls als Zusatzuntersuchung nach Mammografie und Sonografie für Frauen aus der Hochrisiko-Gruppe.

Heil weist darauf hin, dass andere Leitlinien aus den vorhandenen Studien bereits Konsequenzen gezogen hatten und dem Stellenwert der MRT Rechnung tragen. So sind zum Beispiel die AGO-Leitlinien bereits im letzten Jahr angepasst worden. Diese Leitlinien empfehlen bei jüngeren Patientinnen (25-40 Jahren) mit BRCA-Mutation bereits jährlich eine MRT neben halbjährlicher Sonografie und Tastuntersuchung und: keine Mammografie mehr.

MRT hat 90 Prozent der Mammakarzinome detektiert

In der österreichischen Vergleichsstudie unter Leitung von PD Dr. Christopher Riedl wurden an der Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin in Wien MRT, Mammografie und Sonografie hinsichtlich ihrer diagnostischen Genauigkeit bei BRCA-Mutationsträgerinnen und Frauen mit hohem familiär bedingtem Brustkrebsrisiko (Lebenszeitrisiko>20%) untersucht. Dabei kamen die 3 Verfahren einmal im Jahr zum Einsatz. 559 Frauen im Alter von 22 bis 83 Jahren nahmen an der Studie teil. Davon waren 156 Frauen (28%) Trägerinnen der BRCA1/2-Mutation. 

 
Das MRT hat zumindest in einem Risikokollektiv die höchste Sensitivität. Prof. Dr. Jörg Heil
 

Während der 1.365 Screening-Runden wurden 204 auffällige Befunde entdeckt (BI-RADS: 4 bis 5). 40 dieser Befunde bestätigten sich als maligne Tumore. Die Sensitivität der MRT betrug 90% (36 der 40 Mammakarzinome) und lag damit deutlich über der Sensitivität der Mammografie und der Sonografie, die nur 15 der 40 Karzinome aufspürten (38%). Die Kombination von Mammografie und Ultraschall ergab eine Sensitivität von 50%. Die alleinige Vorsorgeuntersuchung mit Ultraschall spürte keinen Brustkrebsfall auf.
Henschen möchte trotzdem am Ultraschall als Zusatzuntersuchung festhalten: „Ich bin der Ansicht, dass der Ultraschall bei jüngeren Patientinnen immer noch ein wichtiges Diagnoseinstrument ist, aber die Genauigkeit hängt sehr stark von der Qualität des Arztes ab.“

Kaum Zusatznutzen durch Mammografie

Die aktuelle Studie bestätigt eine Forschungsarbeit der Universität Bonn (EVA-Studie), die 2010 ebenfalls im Journal of Clinical Oncology veröffentlicht worden ist. In dieser Studie hat das Team um Prof. Dr. Christiane Kuhl in einem Kollektiv von 687 Frauen bei 27 von ihnen Brustkrebs oder eine Brustkrebs-Vorstufe entdeckt.

 
Die MRT ist sinnvoll bei genetisch belasteten Patientinnen. Bei jüngeren Patientinnen nach brusterhaltender Behandlung kann sie auch zum Einsatz kommen. Dr. Stephan Henschen
 

Die MRT zeigte mit 93% auch hier die mit Abstand höchste Trefferquote, gefolgt von 37% mit Sonografie und 33% mit Mammografie. Und auch damals wurde offenbar, dass die Trefferquote einer MRT zur Früherkennung von Brustkrebs sich nicht durch zusätzliche Mammografie- oder Ultraschalluntersuchungen verbessern lässt.

Auch in der aktuellen österreichischen Studie fand sich keine Überlegenheit für die Kombination aus Mammografie und MRT im Vergleich zur alleinigen MRT-Untersuchung. Lediglich im Fall von Kalkeinlagerungen bei einem Mammakarzinom ist die Mammografie laut Studie genauer. So wiesen 2 Patientinnen Mikrokalzifikationen auf, die das MRT übersehen hatte und die erst bei der Mammografie entdeckt wurden. Die MRT-Untersuchung war in Bezug auf duktale Karzinome in situ (DCIS) ebenfalls sensitiver als Mammografie oder Ultraschall (100% vs. 36% vs. 50%).

 
Der zusätzliche Nutzen der Mammografie ist in neueren Studien gering. Der Zusatznutzen des Ultraschalls allenfalls marginal. Prof. Dr. Jörg Heil
 

Die Ergebnisse überraschen Heil nicht: „Der zusätzliche Nutzen der Mammografie ist in neueren Studien gering. Der Zusatznutzen des Ultraschalls allenfalls marginal.“ Dennoch bleibt für ihn offen, ob sich dieser jeweils geringe Zusatznutzen von Mammografie und Ultraschall auf Überlebenswahrscheinlichkeiten überträgt. Das sei, so Heil, bisher genauso wenig bekannt wie man nicht sagen könne, ob sich die höhere Sensitivität der MRT in eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit ummünzen lasse.

Schwäche der MRT: Geringe Spezifität

Eine der Hauptbedenken gegenüber der Brustkrebsfrüherkennung mittels MRT betrifft die in vorangegangen Studien beobachtete geringe Spezifität der MRT. So beeinträchtigen falsch positive Befunde nicht nur die Lebensqualität, sondern können im schlimmsten Fall zu unnötigen nebenwirkungsreichen Therapien führen.
Auch in der aktuellen österreichischen Studie war die signifikant geringere Spezifität die große Schwäche der MRT im Vergleich zu den beiden anderen Screeningmethoden. Die Bonner Studie ergab seinerzeit in Bezug auf falsch positive Befunde ein anderes Bild und bescheinigte der MRT seltener „Fehlalarme“ als dem Ultraschall oder der Mammografie. Insgesamt kam es in der aktuellen österreichischen Studie zu 166 falsch positiven Befunden. Davon gingen 88,6% zu Lasten der MRT, 22,9% gab es bei der Mammografie und 24,7% beim Ultraschall.

„Wenn es nur darum ginge, so viele Mammakarzinome wie möglich zu entdecken – ‚koste es was es wolle’, wäre das MRT die beste Untersuchung. Dagegen sprechen aber nicht nur die tatsächlichen Kosten für das Gesundheitssystem, sondern auch die negativen Folgen, die es für die Patientinnen bedeuten würde“, resümiert Heil. Er verweist darauf, dass ein falsch positiver Befund eine große Anzahl weiterer Untersuchungen nach sich zieht, die ihrerseits Kosten verursachen, die die Patientinnen zunächst unnötig beunruhigen und belasten und die, wie etwa Biopsien, zudem noch die zusätzlichen Risiken invasiver Maßnahmen bergen. 

Wann wirken sich falsch-positive Befunde wirklich negativ aus?

Immerhin waren nicht alle Fehlalarme der MRT ganz überflüssig. In der aktuellen Studie stellte sich nach genauer histologischer Untersuchung heraus, dass es sich bei 49 Fällen unter den 204 auffälligen Befunden um atypische duktale Hyperplasien (ADH) handelte. Das sind Fälle, in denen sich die Zellveränderungen im Übergang zu einem Karzinom befinden können. Von diesen 49 grenzwertigen Fällen hat allein das MRT 46  aufgespürt.

 
Wenn es nur darum ginge, so viele Mammakarzinome wie möglich zu entdecken – ‚koste es was es wolle‘, wäre das MRT die beste Untersuchung. Prof. Dr. Jörg Heil
 

Eine Subgruppenanalyse ergab zudem: Die Überlegenheit des MRT in der Früherkennung eines Mammakarzinoms ist unabhängig von Alter, Mutationsstatus und Brustdichte der Patientinnen. Aufgrund Ihrer Ergebnisse folgern die Studienautoren, dass ein MRT-Screening auch für Frauen über 50 Jahren zusätzlich zur Mammografie sinnvoll sein könnte.

Heil räumt ein, dass bereits die Kritik am heutigen Mammografie-Screening moniert, es würden womöglich Karzinome detektiert, die für die individuelle Frau irrelevant sind, weil sie besonders langsam wachsen oder die Patientin aus einem anderen Grund, unabhängig vom Mammakarzinom, gestorben wäre. Damit kämen bereits jetzt aufgrund von Überdiagnostik nur die negativen Aspekte der Diagnostik und Therapie zum Tragen.

 
Bei einem Mammakarzinom hat sich gezeigt, dass der Einsatz der MRT die Rate der Brustamputationen erhöht, jedoch nicht unbedingt die Überlebensrate. Dr. Stephan Henschen
 

Dennoch ist er der Ansicht: „Es besteht nur für das aktuelle qualitätsgesicherte Mammografie-Screening die beste Evidenz, dass dadurch unterm Strich die Überlebenswahrscheinlichkeit verbessert wird. Ein MRT als Standard-Untersuchung für das Normalrisikokollektiv ist heutzutage nicht zu empfehlen.“

Henschen macht auf einen weiteren wichtigen Aspekt und möglichen Nachteil der allzu exakten MRT-Diagnostik aufmerksam: „Bei einem Mammakarzinom hat sich gezeigt, dass der Einsatz der MRT die Rate der Brustamputationen erhöht, jedoch nicht unbedingt die Überlebensrate. So könnten beispielsweise neben dem Haupttumor mit dem MRT weitere kleine Krebsherde entdeckt werden, die aber nach brusterhaltender Operation auch mit Bestrahlung und Systemtherapie, also Chemotherapie, Hormontherapie und Antikörpertherapie, zerstört werden könnten.“

 

REFERENZEN:

1. Riedl C, et al: J Clin Oncol. (online) 23. Februar 2015

 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....