Arm oder Leiste – Wird der transradiale Zugang bei der perkutanen Koronarintervention bald neuer Standard?

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

17. März 2015

San Diego – Radial oder femoral – was ist der beste Zugang bei perkutaner Koronarintervention (PCI)? Die Ergebnisse der MATRIX-Studie (Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by TRansradial Access Site and Systemic Implementation of angioX) favorisieren eindeutig den radialen Zugang. Er war im Vergleich zum femoralen mit einem um 15% geringeren Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert. Die Studie wurde soeben auf dem ACC 2015, dem Jahreskongress des American College of Cardiology, in San Diego vorgestellt und zeitgleich im Lancet publiziert [1].

 
Es ist nicht so ganz klar, ob ein radialer oder ein femoraler Zugang bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom bei geplantem Herzkatheter bessere Ergebnisse bringt. Dr. Marco Valgimigli
 

Bislang war die Frage nach dem Zugangsweg beim Herzkatheter mehr oder weniger eine Glaubensfrage und wird von Zentrum zu Zentrum unterschiedlich gehandhabt. „Es ist nicht so ganz klar, ob ein radialer oder ein femoraler Zugang bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom bei geplantem Herzkatheter bessere Ergebnisse bringt“, hatten Dr. Marco Valgimigli vom Thoraxcenter des Erasmus Medical Center in Rotterdam, Niederlande, und Kollegen die bislang herrschende Situation auf den Punkt gebracht.

Valgimigli und seine Kollegen haben deshalb an mehreren Studienzentren randomisiert den transradialen mit dem transfemoralen Zugang bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne und mit ST-Hebung verglichen.

 
Als Folge dieser Studien-ergebnisse sollten die Behandlungszentren nun mehr radiale Zugänge anbieten. Dr. Sanjit S. Jolly und Dr. Shamir R. Mehta
 

Zwischen Oktober 2011 und November 2014 erhielten 8.404 Patienten (über 70% Männer, Durchschnittsalter 65 Jahre) an 78 Zentren in Italien, den Niederlanden, Spanien und Schweden zufallsverteilt entweder die PCI entweder über einen radialen (n=4.197) oder einen femoralen Zugang (4.207).

Mehr Blutungen an der Femoralis

Ein komplettes Follow-up über 30 Tage war für 4.183 Patienten mit radialem und für 4.191 Patienten mit femoralem Zugang verfügbar. Von den Patienten hatten 4.014 (47,7%) einen ST-Hebungsinfarkt, bei 4.394 Patienten (52,3%) lag keine ST-Hebung vor. 4.010 Patienten (47,7%) erhielten vor der Angiografie Clopidogrel, 2.003 Patienten (23,8%) erhielten Ticagrelor und 952 Patienten (11,3%) Prasugrel.

Die Endpunkte wurden nach 30 Tagen erhoben. Es handelte sich einmal um schwere kardiovaskuläre Ereignisse definiert als Gesamtmortalität, Herzinfarkt oder Schlaganfall sowie um eine Art „Nettobilanz“ der unerwünschten klinischen Ereignisse, für die außer den kardiovaskulären Ereignissen auch größere Blutungen (Blutungen des Grades 3 oder 5 laut Bleeding Academic Research Consortium) Berücksichtigung fanden, die nicht mit einer Bypass-OP assoziiert waren.

369 (8,8%) der Patienten mit radialem Zugang hatten ein kardiovaskuläres Ereignis oder starben, bei den Patienten mit femoralem Zugang waren es 429 Patienten (10,3%). Das relative Risiko (RR) bei radialem Zugang betrug demnach 0,85; (95%-Konfidenzintervall: 0,74 - 0,99; p = 0,0307). Unerwünschte klinische (Netto)-Ereignisse wiesen 410 Patienten (9,8%) mit radialem und 486 Patienten (11,7%) mit femoralem Zugang auf (RR: 0,83; 95%-KI: 0,73 - 0,96; p = 0,0092).

Der Unterschied in den Ereignisraten zwischen radialem und femoralem Zugang ging vor allem auf das Konto von vermehrten Blutungen (1,6% vs 2,3%; RR: 0,67; 95%-KI 0,49 - 0,92; p=0,013), aber auch die Mortalität war niedriger (1,6% vs. 2,2%; RR: 0,72; 95%-KI: 0,53 - 0,99; p = 0,045).

Radialer Zugang sollte zum Standard erhoben werden

Die Schlussfolgerung von Valgimigli und seinen Kollegen lautet: „Bei Patienten mit akutem Konorarsyndrom, die sich einem Herzkatheter unterziehen müssen, verringert ein radialer Zugang im Vergleich zum femoralen Zugang die Anzahl nachteiliger klinischer Ereignisse, dies durch die Reduktion schwerer Blutungen und durch eine geringere Gesamtsterblichkeit.“

 

Die MATRIX-Ergebnisse legen einen Benefit des radialen Zugangs nahe, von dem das gesamte Patientenspektrum profitieren kann. Dr. Sanjit S. Jolly und Dr. Shamir R. Mehta
 

Hauptautor Valgimigli rechnete in San Diego vor: „Die Anwendung des radialen Zugangs für die Koronarangiographie und die folgende PCI, wenn indiziert, senkt die Rate der ‚Netto‘ unerwünschten klinischen Ereignisse mit einer Number-Needed-to-Treat von 53.“

Die Studienautoren betonen darüber hinaus, dass sie auch in ihrer zusätzlichen Metaanalyse – die sämtliche Studien nach der RIVAL-Studie aufgenommen und analysiert hatte – unter einem transradialen Zugang eine statistisch verlässliche und klinisch relevante Reduktion der allgemeinen Sterblichkeit gefunden hätten. Valgimigli: „Eine solche Assoziation konnte bei einem früheren  Update durch die RIVAL-Forscher nicht gezeigt werden. Insgesamt legen die Ergebnisse unserer Studie in Verbindung mit den Ergebnissen der aktualisierten Meta-Analyse nahe, dass der radiale Zugang bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom zum Standard werden sollte.“

Auch die interventionellen Kardiologen Dr. Sanjit S. Jolly und Dr. Shamir R. Mehta vom Population Health Research Institute der MacMaster University in Hamilton, Kanada, bewerten die MATRIX-Ergebnisse in ihrem Kommentar als eindeutig [2]. Sie schreiben: „Als Folge dieser Studienergebnisse sollten die Behandlungszentren nun mehr  radiale Zugänge anbieten, statt diese wie bislang oft üblich nur denjenigen Patienten anzubieten, bei denen ein femoraler Zugang nicht möglich ist.“

 
Ich denke, dass dies jetzt – vielleicht –, die Studie sein wird, die die Leitlinien ändert und den radialen Zugang zum Standard macht. Dr. Sanjit S. Jolly
 

„Die MATRIX-Ergebnisse legen einen Benefit des radialen Zugangs nahe, von dem das gesamte Patientenspektrum profitieren kann.“ Im Gegensatz zur RIVAL-Studie zeige MATRIX aber auch die Notwendigkeit auf, sich die Ergebnisse der Subgruppen in früheren Studien genauer anzusehen. In MATRIX hatten Troponin-negative Patienten ohne ST-Hebung unter radialem Zugang einen noch deutlicheren Benefit als Troponin-positive Patienten ohne ST-Hebung und auch als Patienten mit ST-Hebung. Eindeutig zeigten die Ergebnisse, so die Kommentatoren, dass schwere Blutungen beträchtlich reduziert werden und im besten Fall auch noch die Sterblichkeit abnimmt.

Jolly und Mehta betonen aber auch: „Obwohl die Sterblichkeit in MATRIX anscheinend reduziert wurde, sollte der Befund vorsichtig interpretiert werden, es handelt sich schließlich nur um einen sekundären Endpunkt.“ Sie sehen jetzt die Leitlinien-Komitees in den USA und Europa in der Pflicht, ihre Empfehlungen entsprechend  zu aktualisieren. Jolly, der den radialen Zugang seit vielen Jahren favorisiert, sagte laut Medscape.com: „Ich denke, dass dies jetzt – vielleicht –, die Studie sein wird, die die Leitlinien ändert und den radialen Zugang zum Standard macht.“

 

REFERENZEN:

1. Valgimigli M, et al: Lancet (online) 16. März 2015

2. Jolly SS und Mehta SR: Lancet (online) 16. März 2015

 

Kommentar

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