Lieber nicht dran rühren? Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes könnte Arthrose fördern

Gerda Kneifel

Interessenkonflikte

12. März 2015

Prof. Dr. Hermann Mayr

„Frühe Arthrose im Knie ein Jahr nach der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes“ – so lautet der Titel einer neuen Studie, die in Arthritis & Rheumatology erschienen ist [1].

Prof. Dr. Hermann Mayr, Orthopäde und Unfallchirurg von der Orthopädischen Chirurgie München (OCM) und Präsident der Deutschen Kniegesellschaft e.V. hält diese Formulierung für reißerisch. Gegenüber Medscape Deutschland kritisiert er: „Die radiologische Auswertung ist exzellent, aber leider fehlt zum einen der klinische Bezug und zum anderen werden nicht relevante Vergleiche angestellt. Die Patienten, die am Kreuzband operiert wurden, müssten mit Kreuzband-Patienten verglichen werden, die nicht operiert wurden. Hier aber wurden sie mit Gesunden verglichen.“

Frühe Arthrose häufiger als gedacht

Arthrose bereits ein Jahr nach der Kreuzband-Operation trete häufiger als bislang vermutet auf, so die Schlussfolgerung des Autorenteams um Adam G. Culvenor, University of Queensland, School of Health and Rehabilitation Sciences, Brisbane, Australien. Die Wissenschaftler hatten 111 Teilnehmer ein Jahr nach ihrer Operation am vorderen Kreuzband (Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, ACLR) mittels eines hochmodernen MRT-Gerätes kontrolliert.

Die Ergebnisse: Bezüglich der Lage in den 3 unterschiedlichen Kompartimenten im Kniegelenk fanden die Autoren eine mediale Arthrose bei 7 Patienten (6%), und eine laterale Arthrose bei 12 Patienten (11%). Anzeichen einer retropatellaren Arthrose waren bei 19 Teilnehmern (17%) gefunden worden. „Dass nach vorderer Kreuzbandverletzung frühzeitig Arthrosezeichen insbesondere auch retropatellar gefunden werden, ist normal“, bestätigt Mayr.

 
Es geht aber dabei nicht um die Verhinderung einer Arthrose … Es geht bei der OP um die Stabilisierung des Knies … Prof. Dr. Hermann Mayr
 

Die femorale Trochlea, das Gleitlager, in der die Kniescheibe sich bewegt, war die meist betroffene Region im Kniegelenk, wobei hier Knochenmarkläsionen bei 19%, Knorpelschäden bei 31% und Osteophyten bei 37% der Patienten gefunden wurden. In der Kontrollgruppe von 20 gesunden Teilnehmern wurden keine Anzeichen einer frühen Arthrose gefunden.

„Dieser Vergleich ist unwissenschaftlich“, betont Mayr. „Die Kontrollgruppe muss nicht nur in etwa gleich groß sein wie die Interventionsgruppe. Sie muss zudem an der gleichen Grunderkrankung leiden. Das heißt, eine nach evidenzbasierten Kriterien designte Studie hätte statt 20 Gesunden rund 100 Patienten mit Riss des vorderen Kreuzbands zum Vergleich heranziehen müssen, die nicht am Knie operiert wurden und das im gleichen Nachbeobachtungsintervall wie die Interventionsgruppe.“

Eine weitere Limitation der Studie, die die Autoren übrigens selbst ansprechen, ist die Tatsache, dass keine radiologischen Untersuchungen der Knie vor der Kreuzband-Operation zur Verfügung standen. Somit war der Ausgangszustand nicht bekannt. „Einige der Arthrose-Merkmale, die wir gefunden haben, könnten also bereits vor der OP und unabhängig vom Trauma bestanden haben“, räumen sie ein. „Dennoch wurden im Vergleich zu den Knien nach einer ACLR in unserer kleinen Stichprobe mit unverletzten Knien im MRT kaum Arthritis-Merkmale aufgedeckt.“

 
Eine Meniskusnaht im Rahmen einer ACLR hat eine dauerhafte Erfolgsaussicht von über 80 Prozent. Ohne ACLR liegt sie deutlich niedriger. Prof. Dr. Hermann Mayr
 

Eine Arthrose entwickle sich nach einem Kreuzbandriss fast immer – mit oder ohne OP, gibt Mayr außerdem zu bedenken. „Das sagen wir auch unseren Patienten, die sich einer Operation unterziehen. Es geht aber dabei nicht um die Verhinderung einer Arthrose. Die entsteht nach jeder Verletzung des Gelenks früher oder später. Es geht bei der OP um die Stabilisierung des Knies, eine Sicherung der körperlichen Aktivität der Patienten und die Reduktion von Schmerzen, also um ein möglichst gutes Outcome des Patienten.“

Meniskus mit behandeln oder nicht?

Die australischen Wissenschaftler fanden heraus, dass nicht nur ein Body-Mass-Index über 25 kg/m2, sondern auch eine partielle Meniskusentfernung während der Kreuzband-Operation (OR:3,0; 95%-KI: 1,3–6,9) ein Prädiktor für laterale Arthrose und Osteophyten waren.

„Menisken können heute im Zusammenhang mit einer Kreuzbandrekonstruktion sehr häufig refixiert werden“, berichtet Mayr jedoch aus seiner Praxis. Er nimmt jährlich rund 290 Kreuzband-Operationen vor. „Die Schäden werden im Detail oft erst bei einer ACLR entdeckt. Und es heilt deutlich besser als man gemeinhin denkt. Eine Meniskusnaht im Rahmen einer ACLR hat eine dauerhafte Erfolgsaussicht von über 80 Prozent. Ohne ACLR liegt sie deutlich niedriger.“ Das liege an der hohen Ausschüttung von Wachstumsfaktoren und Stammzellen, die während und nach der Operation im Gelenk freigesetzt würden und dem Gelenk einen zusätzlichen Anstoß zur Heilung gäben. Zudem trage der Erhalt des Meniskus wesentlich zum Arthroseschutz bei.

 
Insgesamt ist die Studie aus wissenschaftlicher Sicht interessant, aus klinischer Sicht allerdings wenig aussagekräftig. Prof. Dr. Hermann Mayr
 

Bildung von Osteophyten

In gesunden Knien fanden die australischen Wissenschaftler Osteophyten nur selten. In 54 unverletzten und asymptomatischen Knien, die jedoch arthritische Merkmale aufwiesen, waren Osteophyten in 5% der Knie zu finden. Bei den Patienten, die eine ACLR hatten vornehmen lassen, traten sie im Vergleich hierzu noch 6-mal häufiger auf. Das spricht nach Ansicht der Autoren dafür, dass Traumata beziehungsweise Kreuzbandrekonstruktionen die Entwicklung von Osteophyten stark implizieren.

In der aktuellen Studie waren bei 41% der Patienten Meniskusresektionen durchgeführt und bei 26% zum Operationszeitpunkt Knorpelschäden diagnostiziert worden. Solche Begleitpathologien induzieren eigentlich per se eine Arthrose und damit Osteophyten, denn „diese Knochenanbauten bilden sich in geschädigten Gelenken, wo sie die Last pro Flächeneinheit verringern helfen“, führt Mayr aus. Aus diesem Grund hätte er gerade auch wegen der angewendeten hochsensitiven Diagnostik im 3.0T-System in noch viel mehr Knien Osteophyten vermutet als nur in 5%.

„Insgesamt“, so das Fazit Mayrs, „ist die Studie aus wissenschaftlicher Sicht interessant, aus klinischer Sicht allerdings wenig aussagekräftig.“

 

REFERENZEN:

1. Culvenor AG, et al: Arthritis & Rheumatology. 2015

 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....