Applaus, aber auch harsche Kritik – Fachgesellschaften uneins in der Bewertung des G-BA-Entscheids zu SGLT-2-Hemmern

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

6. März 2015

Eine „Fehlentscheidung des G-BA“, die womöglich zu Lasten der Therapiesicherheit geht? Oder eine kluge Entscheidung und kein Rückschritt? Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses G-BA, den SGLT-2-Hemmern Empagliflozin und Canagliflozin keinen Zusatznutzen zu attestieren, wird von Diabetes-Experten höchst unterschiedlich bewertet.

So klagt etwa die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), die G-BA-Entscheidung entspreche nicht dem medizinischen Standard [1]. Von seiten der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) hält man die G-BA-Entscheidung dagegen für nachvollziehbar und richtig.

Bei der SGLT2-Hemmung wird die Glukose-Rückresorption aus dem Harn reduziert und so über eine vermehrte Glukoseausscheidung über den Urin der Blutzucker gesenkt. SGLT-2-Hemmer reduzieren außerdem das Gewicht und senken leicht den systolischen Blutdruck.

Die DDG moniert, dass in Deutschland bislang kein einziger SGLT-2-Hemmer wie Dapagliflozin, Empagliflozin und Canagliflozin einen Zusatznutzen bescheinigt bekommen hat. Dabei werde das Therapieprinzip in 40 Ländern der Welt angewandt. „Hier isoliert sich Deutschland international – und zwar nicht auf Grund evidenzbasierter Medizin, sondern durch strukturierte Nicht-Beachtung klinischer Evidenz, die an Tausenden von Patienten kontrolliert erhoben worden sind“, kritisiert die DDG.

 
Neue Diabetes-Medikamente, die man als Tabletten einnehmen kann, würden helfen, mehr Patienten frühzeitig effektiv und sicher gut einzustellen, ohne das Risiko von Unterzuckerungen. Prof. Dr. Stephan Matthaei
 

Zusatznutzen nicht erwiesen

Es werde angenommen, dass gleichwertige Alternativen zu diesen neuen Therapiestrategien vorlägen, schreibt die DGG. Das sei aber nicht der Fall. Vielmehr könnten durch die Nutzung von Vergleichstherapien Patienten nicht adäquat eingestellt werden. „Hierdurch müssen sie häufig zeitiger Insulin spritzen mit dem Risiko der Unterzuckerung und ggf. weiterer Gewichtszunahme”, erklärt Prof. Dr. Monika Kellerer, Leitlinienbeauftragte der DDG.

Und Prof. Dr. Stephan Matthaei von der Diabetesklinik in Quakenbrück, erklärt: „Neue Diabetes-Medikamente, die man als Tabletten einnehmen kann, würden helfen, mehr Patienten frühzeitig effektiv und sicher gut einzustellen, ohne das Risiko von Unterzuckerungen.“ Matthaei betont, dass SGLT2-Hemmer im Gegensatz zur laut IQWiG „zweckmäßigen Vergleichstherapie“ mit Sulfonylharnstoffen, die teilweise zu schweren Unterzuckerungen führen könne, den Blutzucker senkten, ohne das Risiko für Hypoglykämien zu erhöhen.

Prof. Dr. Baptist Gallwitz, Vize-Präsident der DDG weist darauf hin, dass „eine effektive Blutzuckersenkung auch bei Patienten mit Typ-2-Diabetes die Spätkomplikationen wie Erblindung, schwere Nervenschädigungen und Funktionseinschränkung der Niere bis hin zur Nierenersatzbehandlung (Dialyse) verhindern kann“.

Die derzeitige Umsetzung des AMNOG auf dem Gebiet der Diabetologie „entmündigt die klinische Wissenschaft und gefährdet aus unserer Sicht die Patientensicherheit“, schließt sich Prof. Dr. Dirk Müller-Wieland, Mediensprecher der DDG an.

 
Es liegen keinerlei Daten vor, ob diese Substanzen nutzen oder schaden. Dr. Til Uebel
 

Relevante Vorteile wie die Senkung der kardiovaskulären Mortalität oder die Verbesserung der Lebensqualität durch Gliflozine konnten bisher nicht nachgewiesen werden, schreibt dagegen Dr. Til Uebel, Facharzt für Allgemeinmedizin, Notfallmedizin und Diabetologie und Sprecher der Arbeitsgruppe Diabetes in der Deutschen Gesellschaft für Familienmedizin DEGAM, in der VerordnungsInfo Nordrhein [2].

„Darüber hinaus liegen keinerlei Daten vor, ob diese Substanzen nutzen oder schaden. Ähnlich unsicher waren wir bei zahlreichen anderen antihyperglykämisch wirksamen Stoffen, die entweder schon einmal zugelassen waren (Glitazone, Tolbutamid, Chlorpropamid, Rimonabant, Benfluorex, Alogliptin) oder im Zulassungsverfahren gestoppt wurden (beispielsweise Taspoglutide). Insofern war die Einführung der frühen Nutzenbewertung nach dem AMNOG eine politisch kluge Entscheidung“, erklärt Uebel gegenüber Medscape Deutschland.

Für die von der DDG gezogene Schlussfolgerung, SGLT2-Hemmer könnten Erblindung, Nervenschädigung oder die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie verhindern, fehle jeglicher Beleg. „Dass mit der Pressemeldung der DDG ein nachgewiesener Nutzen suggeriert wird, ist außerordentlich erstaunlich – sämtliche Experten der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) konnten ihn nicht erkennen“, erklärt Uebel.

Nebenwirkung: Dosisunabhängige Harnwegsinfekte

 
Dass mit der Pressemeldung der DDG ein nachgewiesener Nutzen suggeriert wird, ist außerordentlich erstaunlich – sämtliche Experten der AKdÄ konnten ihn nicht erkennen. Dr. Til Uebel
 

Mitte November vergangenen Jahres hatte das IQWiG für die beiden SGLT-2-Hemmern Canagliflozin und Empagliflozin keinen Zusatznutzen festgestellt [3;4]. Ein Urteil, an dem sich auch der G-BA orientiert hatte. Uebel sieht in der G-BA Entscheidung keinen Rückschritt: „Gliflozine können nachhaltig die Blutglukose senken. Das ruft eine sonst bei Diabetes eher gefürchtete Komplikation hervor – die Glukosurie.“

Der Einsatz von SGLT-2-Hemmern führe zu Nebenwirkungen wie z.B. dosisunabhängigen Harnwegsinfekten oder zu vorübergehenden Volumenmangelzuständen (wegen der Polyurie). Außerdem entfalle für Patienten die Option der Urin-Selbstkontrolle, gibt Uebel zu bedenken.

„Dass der Nutzen neuer Substanzen nicht nur anhand schwacher Surrogatparameter wie des HbA1c-Wertes beurteilt wird, sehe ich als Vorteil Deutschlands im internationalen Vergleich“, fügt der Diabetologe hinzu. Denn bei beibehaltendem Zulassungsstatus ergebe sich die Möglichkeit der Erstattungsfähigkeit im Einzelfall – sollten solche Substanzen zusätzlich wirklich gebraucht werden.

Auch dass die neuen Antidiabetika nicht so sehr aufs Gewicht schlagen, rechtfertigt aus Uebels Sicht ihren Einsatz nicht wirklich: „Die Gewichtszunahme durch Sulfonylharnstoffe beträgt meist weniger als zwei Kilogramm und ist damit zu vernachlässigen. Solange wir nicht mehr über die neuen Substanzen und deren möglichen Schaden wissen, halte ich die Vorstellung, den Gewichtsverlauf mit Medikamenten steuern zu wollen, für eher fahrlässig. Nicht nur aus den Fehlern im Umgang mit Substanzen wie Rosiglitazon, sondern auch aus den fatalen Folgen der Zulassung von Rimonabant und Sibutramin sollte etwas gelernt worden sein.“

Der Diabetologe sieht in der wissenschaftlichen Einordnung der 2 Substanzen durch den G-BA, der einen „fehlenden Nachweis endpunktrelevanter Ergebnisse und darüber hinaus ein pathophysiologisch eher fragwürdiges Konzept“ beanstandet, keinen Fehler. Vielmehr führe die kritisierte Kausalkette „Evidenzbasierte Medizin“ und „Entscheidung des G-BA“ in die Irre, denn der G-BA habe nach dem AMNOG über das Vorhandensein eines Zusatznutzens für Patienten zu entscheiden. Dieser aber sei von den Pharmaunternehmen, die dazu aufgefordert worden waren, nicht erbracht worden. „Unverständlich bleibt mit nur, warum dieses von manchen Verantwortlichen innerhalb der DDG anscheinend nicht verstanden wird.“

Patientensicherheit gefährdet? „Völlig absurd“

Führt die Nichtberücksichtigung der beiden Mittel dazu, dass früher Insulin gespritzt werden muss? „Da könnte etwas Wahres dran sein“, meint Uebel. Mittlerweise sei vielen Ärzten klar, dass auch die etablierten Medikamente unerwünschte Folgen haben und selten effektiv Folgeerkrankungen verhinderten. „Noch immer werden überzogene HbA1c-Ziele und Kombinationstherapien, für die es keine wissenschaftliche Grundlage gibt, propagiert oder eben zu früh Insulin gegeben“, sagt Uebel.

Er schreibt, dass Risiken von Metformin und Sulfonylharnstoffen bei sachgerechter Anwendung sehr gering seien. Unter „sachgerechter Anwendung“ verstehe man heute auch nicht mehr das über Jahre von nationalen Gesellschaften propagierte, aber nie evidenzbasierte HbA1c-Ziel von < 6,5% anzustreben.

 
Gliflozine können nachhaltig die Blutglukose senken. Das ruft eine sonst bei Diabetes eher gefürchtete Komplikation hervor – die Glukosurie. Dr. Til Uebel
 

Insulin könne aber kardiovaskuläre Begleit- und Folgeerkrankungen nicht verhindern – „deshalb muss die Gabe grundsätzlich mit moderaten und individualisierten Therapiezielen verbunden werden. Bis heute warte ich auf eine vergleichbare Pressemeldung deutscher Diabetologen, die moderatere HbA1c-Ziele empfehlen“, erklärt Uebel. Müsse aber Insulin gespritzt werden, halte er es für ethisch kaum vertretbar, stattdessen eine Substanz zu favorisieren, deren Langzeitwirkungen man nicht kenne.

Die Befürchtung, dass die Nichtberücksichtigung der beiden SGLT-2-Hemmer die Patientensicherheit gefährde, hält Uebel für „völlig absurd“. Ein relevanter Nutzen für den Patienten hätte schließlich nicht belegt können, erinnert er und fügt hinzu: „Wenn wir keine übersteigerten HbA1c-Ziele verfolgen, gefährden wir unsere Patienten auch nicht durch Hypoglykämien.“

Hinzu kämen kritische Fragen zur Sicherheit der beiden Substanzen selbst – etwa die Frage nach Harnblasenkarzinomen, das unzureichende Wissen über die Prognose der medikamentös induzierten Exsikkosen, die Interaktionen mit dem RAAS oder die Möglichkeit eines Nierenversagens durch Hypovolämie. Dass Patienten durch die Entscheidung verunsichert würden, kann Uebel nicht bestätigen: „weder in meiner Praxis, noch in den mir bekannten Hausarztpraxen“. Es handele sich eher um eine Diskussion unter Spezialisten.

 

REFERENZEN:

1. Deutsche Diabetesgesellschaft: Pressemitteilung „G-BA entscheidet für Kostenreduktion zu Lasten der Therapiesicherheit von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2“, 16. Februar 2015

2. Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein: VerordnungsInfo Nordrhein „Neue und noch neuere Medikamente. Diabetes-Therapie kritisch betrachtet“, Februar 2015

3. IQWIG: Pressemitteilung „Typ-2-Diabetes:Zusatznutzen von Canagliflozin plus Metformin ist nicht belegt“,  17. November 2014

4. IQWIG:Pressemitteilung „Empagliflozin bei Typ-2-Diabetes: Zusatznutzen nicht belegt“,17. Februar 2014

 

Kommentar

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