Erst die OP, dann das Baby: Ein früher bariatrischer Eingriff nützt adipösen Müttern und ihren Feten

Dr. Sabine Wimmer-Kleikamp

Interessenkonflikte

5. März 2015

Adipositas bei Schwangeren kann der Gesundheit von Mutter und Kind dauerhaft schaden. Wie viel beiden ein bariatrischer Eingriff vor der Schwangerschaft nützt und welche Nebenwirkungen zu befürchten sind, haben die Autoren einer schwedischen Kohortenstudie untersucht, die aktuell im New England Journal of Medicine publiziert ist [1].

Prof. Dr. Rudolf Weiner

Das Ergebnis: Findet ein bariatrisch-chirurgischer Eingriff vor der Schwangerschaft statt, dann sinkt das Risiko für Schwangerschaftsdiabetes, übermäßiges fetales Wachstum, und eine verkürzte Schwangerschaftszeit signifikant. Allerdings erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, ein – gemessen an der Schwangerschaftsdauer zu kleines und untergewichtiges Kind zu gebären.

Dennoch ist für Prof. Dr. Rudolf Weiner die Reihenfolge klar: „Wenn eine Patientin mit Kinderwunsch eine krankhafte Adipositas hat, dann sollte sie sich der gewichtsreduzierenden Operation unbedingt vor der Schwangerschaft unterziehen“, kommentiert der Facharzt für Viszeralchirurgie und Chefarzt des Adipositaszentrums am Sana Klinikum Offenbach gegenüber Medscape Deutschland. Erst das Kind bekommen, dann die OP – diese Einstellung sei falsch.

Adipositaschirurgie: Hält Schwangerschaftsdiabetes und fetales Wachstum in Schach

Das Autorenteam um Dr. Kari Johansson, Ernährungswissenschaftlerin am Medical Departement des Karolinska Instituts in Stockholm, identifizierte anhand des schwedischen Geburtsregisters 627.693 Einlingsschwangerschaften aus den Jahren zwischen 2006 und 2011. Insgesamt 670 Schwangerschaften betrafen Frauen, die sich zuvor einer bariatrischen OP unterzogen hatten und deren Gewicht vor dem Eingriff dokumentiert war. Sie hielten bei den Frauen für Vergleichsanalysen den Body-Mass-Index vor der Operation und zu Beginn der Schwangerschaft fest.

 
Wenn eine Patientin mit Kinderwunsch eine krankhafte Adipositas hat, dann sollte sie sich der gewichts-reduzierenden Operation unbedingt vor der Schwangerschaft unterziehen. Prof. Dr. Rudolf Weiner
 

Die Forscher analysierten das Risiko für Schwangerschaftsdiabetes, Frühgeburt, Totgeburt, neonatale Todesfälle, angeborene Fehlbildungen und ob das Kind bezogen auf das Schwangerschaftsalter zu groß oder zu klein war. Außerdem bezogen sie das Alter der Mutter, Rauchgewohnheiten, Bildungsniveau und das Geburtsjahr des Kindes in die Auswertung ein.

Das Ergebnis: Im Vergleich zu den Kontrollen hatten Schwangere nach  Adipositaschirurgie ein signifikant geringeres Risiko, an Gestationsdiabetes zu erkranken (1,9% vs. 6,8%) oder ein zu großes und schweres Kind – large for gestational age (LGA) – zu gebären (8,6% vs. 22,4%).

Nach einem bariatrisch-chirurgischen Eingriff war die durchschnittliche Schwangerschaftsdauer jedoch um 4,5 Tage kürzer als in der Kontrollgruppe (273 vs. 277,5 Tage), auch war die Wahrscheinlichkeit für ein zu niedriges Geburtsgewicht  –  small for gestational age (SGA) – signifikant erhöht (15,6% vs. 7,6%).

 
Dann (nach Magenbypass) kann es bei einer späteren Schwangerschaft u.U. zu einer erhöhten Rate an Totgeburten und neonatalen Todesfällen kommen. Prof. Dr. Rudolf Weiner
 

Möglicherweise hat der Eingriff zudem negative Auswirkungen auf die perinatale Sterblichkeit: Das Risiko einer Totgeburt oder eines neonatalen Todesfalles betrug bei den bariatrisch operierten Frauen 1,7% im Vergleich zu 0,7% in der Kontrollgruppe. Jedoch war dieses Resultat an der Grenze der statistischen Signifikanz (p = 0,06). In punkto Frühgeburt oder angeborene Fehlbildungen gab es zwischen Versuchsgruppe und Kontrollgruppe keinen signifikanten Unterschied.

Wichtig nach Magenbypass: Supplementation und Nachsorge

Erfolgt der bariatrische Eingriff vor der Schwangerschaft, dann halten sich die Risiken laut Weiner in Grenzen. „Komplikationen ergeben sich eventuell nach einer Magenbypass-Operation, aber nur, wenn keine ausreichende Supplementation mit Vitaminen und Nahrungsergänzungsstoffen und Nachsorge erfolgt, dann kann es bei einer späteren Schwangerschaft unter Umständen zu einer erhöhten Rate an Totgeburten und neonatalen Todesfällen kommen“, betont Weiner.

Auch Prof. Dr. Aaron Caughey, Direktor des Zentrums für Frauenheilkunde an der US- amerikanischen Oregon Health & Science University, sieht in einem Editorial zum Artikel das Risiko vor allem mit der Art des Eingriffs assoziiert [2]: „In der aktuellen Studie hatten 98 Prozent der Frauen in der Kohorte mit Adipositaschirurgie eine Magenbypass-Operation. Dieser Eingriff führt eher und häufiger zur Malabsorption als etwa ein Magenband“, argumentiert er.

 
Eine Schwangerschaft ist für den Körper der Mutter eine konsumierende Angelegenheit, in der es in erster Linie darum geht, das Kind ausreichend zu versorgen. Prof. Dr. Rudolf Weiner
 

Bei zuvor bariatrisch Operierten halten Johansson und ihre Kollegen während der Schwangerschaft und Neonatal-Periode eine stärkere Gesundheitsüberwachung für nötig, um potenzielle Komplikationen früh zu erkennen.

Von bariatrisch-chirurgischen Maßnahmen während der Schwangerschaft rät Weiner eindeutig ab: „Eine Schwangerschaft ist für den Körper der Mutter eine konsumierende Angelegenheit, in der es in erster Linie darum geht, das Kind ausreichend zu versorgen“. Eine plötzliche gewichtsreduzierende OP könne daher eine Minderversorgung des Kindes im Mutterleib verursachen.

Die Adipositas-Epidemie macht vor Schwangeren nicht halt

Die Prävalenz von Übergewicht (Body-Mass-Index > 25 kg/m2) und Adipositas (BMI >30 kg/m2) hat nach Angaben der Deutschen Adipositas Gesellschaft sowohl in Deutschland als auch global in den vergangenen Jahren kontinuierlich zugenommen. Auch die Zahl der Menschen mit extremer Fettleibigkeit oder Adipositas permagna (BMI > 40 kg/m2) steigt schnell, Deutschland zählt neben den USA zu den Spitzenreitern. Dies macht sich auch bei Schwangeren bemerkbar.

In den USA sind zwei Drittel der Frauen bereits zu Beginn der Schwangerschaft übergewichtig oder adipös. Auch die Zahl der Schwangeren mit extremer Adipositas nimmt zu. „Studien der Universitätsklinik Leipzig zufolge erhöht sich bei adipösen Schwangeren die Komplikationsrate sowohl für die Mutter als auch das Kind, egal ob natürliche Geburt oder Kaiserschnitt“, so Weiner.

Es gilt den Anteil der Schwangeren mit einem BMI > 40 zu reduzieren

„Um die negativen Auswirkungen von Fettleibigkeit bei Schwangeren zu reduzieren, sollten wir nicht nur die Gesamthäufigkeit von Adipositas im Blick haben sondern besonders den Anteil der Frauen mit einem BMI grösser 40 vermindern“, schreibt Caughey in seinem Kommentar. „Adipositaschirurgie führt zu einem größeren und anhaltenderen Gewichtsverlust als eine Veränderung des Lebensstils“, heißt es im Editorial.

Weiner weist auch auf die längerfristigen Effekte hin: „Im Zuge der Fettleibigkeit entstehen bestimmte genetische Transformationen die sich von der Mutter auf das Kind übertragen. Das bedeutet: Eine adipöse Mutter gibt genetische Informationen an das Kind weiter, welches dann in der Regel auch schwerer geboren wird“, so der Viszeralchirurg.

Dass ein bariatrischer Eingriff diese Effekte auf das genetische Priming eines ungeborenen Kindes über die Veränderung des Metabolismus beeinflusst, zeigte eine erst kürzlich in PLoS ONE veröffentlichte Studie. Darin wurde das Genprofil von Kindern untersucht, die eine adipöse Mutter vor ihrer Adipositaschirurgie geboren hatte. Es war im Hinblick auf das kardiovaskuläre Risiko erheblich ungünstiger als das der Geschwisterkinder, die erst nach dem Eingriff auf die Welt kamen.  

In Deutschland wird bei extremer Adipositas eher zu spät operiert

 
Im internationalen Vergleich haben wir hierzulande bei einer bariatrischen OP das höchste durchschnittliche Körpergewicht und das höchste Lebensalter. Prof. Dr. Rudolf Weiner
 

Laut Weiner ist die Chirurgie jedoch nicht die Lösung der Probleme: „Die entscheidende Aufgabe ist die Prävention. Wenn extreme Adipositas aber einmal aufgetreten ist, dann hilft nur die Operation, und zwar frühzeitig – nicht lange warten“, mahnt er.

In Deutschland wird nach seiner Ansicht im Vergleich zu anderen Ländern zu spät operiert: „Die Patienten sind zu alt und bereits zu schwer. Im internationalen Vergleich haben wir hierzulande bei einer bariatrischen OP das höchste durchschnittliche Körpergewicht und das höchste Lebensalter.“

Der Spezialist für Adipositaschirurgie betont außerdem, dass es eine gesellschaftliche Aufgabe sei, sich gegen die Adipositas-Welle zu stemmen. Man müsse hierbei die gesamte Lebensstilveränderung berücksichtigen und auch die Familienpolitik verändern. „Entscheidend sind die Kinderernährung, die Steigerung der sportlichen Aktivität in jungen Jahren, sowie die Beeinflussung von Werbung“, so Weiner.

 

REFERENZEN:

1. Johansson K, et al: NEJM 2015;372:814-824

2. Caughey A: NEJM 2015;372:877-878

 

Kommentar

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