ASS oder Antikoagulation: Schließt „Frailty“ eine orale Gerinnungshemmung aus?

Julia Rommelfanger

Interessenkonflikte

5. März 2015

Dr. Ingo Ahrens

Düsseldorf – Die orale Antikoagulation – etwa wegen eines Vorhofflimmerns – von Patienten, die „frail“, also weniger widerstandsfähig, sind, stellt Mediziner vor große Herausforderungen. „Ältere Patienten und Patienten, die als `frail´ eingestuft werden, sind der vorhandenen Datenlage entsprechend zu selten antikoaguliert“, sagte Dr. Ingo Ahrens, Universitäts-Herzzentrum Freiburg/Bad Krotzingen, auf der 59. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) in Düsseldorf [1].

In seinem Vortrag zu Frailty und Antikoagulation innerhalb des „How-to-treat“-Symposiums zur Behandlung schwieriger Patientengruppen stellte er das „Für“ einer Antikoagulation dem „Wider“ gegenüber. 

Angst vor Blutungen

„Insbesondere die Angst vor schwerwiegenden Blutungsereignissen scheint bei der zu geringen Anwendung von Antikoagulanzien die Hauptrolle zu spielen“, erklärte Ahrens gegenüber Medscape Deutschland. Des Weiteren hätten Ärzte oft Bedenken, dass einige dieser Patienten nicht in der Lage seien, Vitamin-K-Antagonisten (VKA) kontrolliert einzunehmen. „Die NOAK könnten hierfür eine verlässlichere Alternative darstellen, unter Berücksichtigung der Nierenfunktion“, so Ahrens (NOAK: neue orale Antikoagulanzien).

Denn ohne Antikoagulation steigt das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern – das bestätigt unter anderem die 2007 veröffentlichte Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA)-Studie. Bei über 75-Jährigen mit Vorhofflimmern konnte die Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin Schlaganfälle eher vermeiden als die Gabe von ASS (Acetylsalicylsäure).

 
Ältere Patienten und Patienten, die als ,frail‘ eingestuft werden, sind der vorhandenen Datenlage entsprechend zu selten antikoaguliert. Dr. Ingo Ahrens
 

„Eine alleinige Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS wird noch immer zu häufig als vermeintlich sicherere Alternative zu einer oralen Antikoagulation angesehen. Dies ist jedoch nicht der Fall und wird auch in den aktuellen Leitlinien nicht empfohlen“, erklärte Ahrens.

Frailty: Mehr als Gebrechlichkeit

„Frailty kann man gar nicht wirklich ins Deutsche übersetzen“, verdeutlichte Ahrens im Gespräch mit Medscape Deutschland: „Der Begriff bezeichnet nicht nur ältere und gebrechliche Patienten, sondern all solche, die wenig Widerstand leisten, sich von einem Eingriff nur langsam erholen und generell geschwächt sind.“

Die 5 Bewertungskriterien, mit denen dieser Zustand gemessen wird, sind Griffstärke, Gehgeschwindigkeit, Gewichtsverlust, Ermüdung und körperliche Aktivität. Dabei gehe Alter häufig, aber nicht immer, mit Frailty einher, sagte Ahrens. Rund 10% der 75-Jährigen und mehr als 25% der 85-Jährigen werden als „frail“ eingestuft.

„Man findet in der zur Verfügung stehenden Literatur oft die fälschliche synonyme Verwendung von Frailty gleich Elderly und umgekehrt. Allerdings ist nicht jeder ältere oder sehr alte Mensch auch gleich frail. Umgekehrt gibt es auch durchaus Patienten mittleren Alters, die die Merkmale von Frailty erfüllen“, erklärte der Internist.

Um Daten hinsichtlich der Antikoagulation dieser Patientengruppe zu erhalten, müsse man daher meist auf Subgruppen klinischer Studien zurückgreifen, die ältere Patienten untersuchten. Das Alter über 75 Jahre gilt als eigenständiger Risikofaktor für embolische Ereignisse. Auf der anderen Seite nimmt mit dem Alter auch das Blutungsrisiko zu, mehr noch bei Patienten, die als frail gelten, vielleicht auch aufgrund von Veränderungen im Gefäßsystem, spekulierte Ahrens.

 
Diese Studien zeigen, dass NOAK bei älteren Patienten im Vorteil sind gegenüber VKA. Dr. Ingo Ahrens
 

Ein Anstieg der D-Dimere, der bei diesen Patienten zu verzeichnen sei, könne auf Antikoagulationsstörungen hinweisen. Auch befürchten Ärzte Komplikationen bei einer zu aggressiven Therapie dieser geschwächten Patienten.

NOAK: Blutungsrisiko bei Älteren geringer

Um das Blutungsrisiko zu verringern und gleichzeitig eine effektive Antikoagulation sicherzustellen, könnten auch bei dieser Patientengruppe die neuen oralen Antikoagulanzien – der direkte Thrombininhibitor Dabigatran und die beiden Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban – eine mögliche Alternative zu VKA darstellen.

In einer Subgruppen-Analyse der RE-LY-Studie, in der Dabigatran mit Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern (AF) verglichen worden war, hatte ein Alter über 75 Jahre zwar keinen Einfluss auf die Reduktion von Insulten und Embolien unter Dabigatran, wohl aber auf schwere Blutungen. Bei den unter 75-Jährigen waren sie unter Dabigatran seltener als unter Warfarin, bei den über 75-Jährigen dagegen unter 2 x 110 mg gleich häufig und unter 2 x 150 mg tendenziell häufiger im Vergleich zu Warfarin. Intrakranielle Blutungen traten auch bei über 75-Jährigen in beiden Dabigatran-Gruppen seltener auf als in der Warfarin-Gruppe.

In der Rocket-AF-Studie stellte sich Rivaroxaban als sicher in der Altersgruppe 75+ heraus. Ebenso zeigte eine 2014 veröffentlichte Analyse der ARISTOTLE-Studie bei Patienten mit AF und einem erhöhten Schlaganfallrisiko, dass Apixaban auch in der Gruppe der über 75-Jährigen Warfarin ebenbürtig ist bei der Reduktion von Schlaganfällen und der Mortalität [2].

„Diese Studien zeigen, dass NOAK bei älteren Patienten im Vorteil sind gegenüber VKA“, schlussfolgert Ahrens. Besonders die Handhabung der einmal täglich zu verabreichenden Substanzen biete bei bestimmten Patienten Vorzüge.

 
Eventuell muss die Dosis der NOAK angepasst werden. Dr. Ingo Ahrens
 

Cave Nierenfunktion

Besonderes Augenmerk gelte bei älteren und sehr alten Patienten der Nierenfunktion. „Eventuell muss die Dosis der NOAK angepasst werden“, sagte Ahrens. Jedoch gehören die Nierenfunktionsparameter nicht zur Bestimmung von Frailty. „Insofern ist es unbedingt notwendig, in randomisierten Studien und prospektiven Registern zu untersuchen, ob Frailty spezifische Blutungsrisiken mit sich bringt und wie dem bei einer Antikoagulationstherapie entgegengewirkt werden kann“, betonte Ahrens.

Welche derjenigen Patienten, die die 5 Frailty-Kriterien erfüllen, in jedem Fall antikoaguliert werden sollten, kann der Experte aber zur Zeit noch nicht beantworten: „Da die fünf Hauptmerkmale im Frailty-Assessment keine eigentlichen Blutungsrisiken erfassen, kann daraus nur eine eventuell bestehende Sturzgefährdung der Patienten abgeleitet werden.“ Das Risiko schwerer Blutungen durch einen Sturz müsse dann dem möglichen Nutzen in Abhängigkeit des individuellen Schlaganfallrisikos gegenüber gestellt werden.  

 

REFERENZEN:

1. 59. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung, 24. bis 27. Februar, Düsseldorf. How-to-treat-Symposium: “Initiation, switching and cessation of anticoagulation in difficult patients” (25. Februar 2015)

2. Halvorsen S, et al: Eur Heart J. 2014;35(28):1864-1872

 

Kommentar

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