Zervixkarzinom-Screening: Was kann der Virus-Test, was die Zytologie nicht kann?

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

3. März 2015

Noch vor wenigen Jahren war die Vorsorge beim Frauenarzt einfach, zumindest was Tumore am Gebärmutterhals betraf. Einmal im Jahr zum Krebs-Abstrich – erledigt. „Der Test ist eine der effektivsten Methoden der Krebsvorsorge“, sagt Prof. Dr. Christian Dannecker, kommissarischer Direktor der Frauenklinik der Universität München. Doch ist diese Jahrzehnte währende Praxis des Zervixkarzinom-Screenings womöglich bald passé?

Ein Vorstoß der Barmer GEK deutet jedenfalls schon an, dass der HPV-Test künftig den nach dem griechischen Pathologen Papanikolaou benannten Abstrich ablösen soll. Dr. Christoph Straub, Vorstandsvorsitzender der Barmer GEK, begründete in einer Pressemitteilung dies mit Hinweisen auf eine Überlegenheit der Virustestung gegenüber dem bisherigen Verfahren, das mittel Zytologie nach den Vorstufen der Karzinome fahndet [1].

 
Der (Pap-)Test ist eine der effektivsten Methoden der Krebsvorsorge. Prof. Dr. Christian Dannecker
 

Der HPV-Test erkennt humane Papillomaviren, die als wichtigste Risikofaktoren für den Gebärmutterhalskrebs gelten. „Dieser Test ist sensitiver und erkennt bösartige Zellveränderungen früher als die seit Jahrzehnten von der Kasse bezahlte Abstrichuntersuchung. Es gibt genügend Hinweise für seinen Nutzen, so dass wir darauf ein neues Programm zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs aufbauen können", so Straub in der Mitteilung.  

HPV-Test alle fünf Jahre als alleinige Vorsorge?

Damit plane die Barmer GEK die jährliche Krebsfrüherkennung bei ihren weiblichen Mitgliedern durch einen HPV-Test in 5-jährigem Abstand zu ersetzen, kritisiert der Berufsverband der Frauenärzte (BVF) [2]. „Will die Barmer GEK erneut zu Lasten ihrer weiblichen Mitglieder Geld sparen?“, lautet die vorwurfsvolle Frage von Dr. Christian Albring, Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte, in einer Mitteilung des Verbandes.

Schon bei der teuren HPV-Impfung habe die Barmer sparen wollen und in ihren Broschüren die Effektivität der Impfung zu einem Zeitpunkt infrage gestellt, als in Australien die Krebsvorstufen schon über 70% zurückgegangen waren. Der BVF hatte 2014 dagegen Beschwerde vor dem Bundesversicherungsamt geführt.

Albring verweist auch auf den IQWiG-Report von 2014. Dort heißt es: „Unter der Berücksichtigung der neuen Ergebnisse für den Endpunkt zervikale intraepitheliale Neoplasie 3 (CIN3) und Carcinoma in situ (CIS) lag kein Anhaltspunkt für einen Effekt der HPV-Diagnostik allein oder in Kombination mit einem zytologiebasierten Verfahren im Vergleich zu einem zytologiebasierten Verfahren allein vor.“

 
Durch den HPV-Test werden deutlich mehr Krebsvorstufen entdeckt als durch die Zytologie alleine. Prof. Dr. Christian Dannecker
 

Auch die aktuelle amerikanische Leitlinie zur Zervixkarzinom-Früherkennung fordere: „Screening should not be performed with HPV testing alone“. Nicht ein einziges Land auf der Welt habe mit einem flächendeckend eingeführten HPV-Test zum Screening nach Gebärmutterhalskrebs Erfahrungen gesammelt, schließt Albring.

Die Barmer GEK betont hingegen, dass ein HPV-Test nur alle 5 Jahre notwendig sei. Es stelle sich die Frage, warum Ärzte Frauen so oft in die Praxis einbestellen wollten, obwohl es sinnvollere medizinische Alternativen gebe, so Straub. Allein für die Früherkennungsuntersuchungen bezahlen die Krankenkassen derzeit jährlich etwa 380 Millionen Euro. Für ein rein auf dem HPV-Test basierendes Screening rechnen die Kassen mit 436 Millionen Euro jährlich.

Vieles spricht für den HPV-Test doch ganz so einfach ist es nicht …

Laut Dannecker spricht auch vieles für den HPV-Test. Dass er im Vergleich zur Zytologie eine um 70% höhere Sicherheit bringen kann, ließ sich zuletzt in einer randomisierten Studie aus den Niederlanden im Jahr 2014 nachweisen. „Durch den HPV-Test werden deutlich mehr Krebsvorstufen entdeckt als durch die Zytologie alleine“, erklärt Dannecker.

Bereits im Jahr 2008 zeigte eine Kohortenstudie aus 6 europäischen Ländern, dass ein HPV-Screening im Abstand von 5 Jahren dem jährlichen Abstrich nicht unterlegen ist. Der Münchener Frauenarzt warnt jedoch: „Das sind europäische Daten die sich nicht eins zu eins auf Deutschland übertragen lassen. In Europa wird in anderen Szenarien untersucht und der Pap-Test nicht jährlich gemacht.“ Aus seiner Sicht ist deshalb der Vorstoß der Barmer GEK „vorschnell“.

 
Aufgrund der hohen Sensitivität wäre ein primäres HPV-Screening ab dem 30. Lebensjahr wünschenswert. Prof. Dr. Magnus von Knebel Doeberitz
 

„Aufgrund der hohen Sensitivität wäre ein primäres HPV-Screening ab dem 30. Lebensjahr wünschenswert“, meint Prof. Dr. Magnus von Knebel Doeberitz, Leiter der Abteilung für Angewandte Tumorbiologie am Universitätsklinikum Heidelberg und am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ). Allerdings müsse bei positivem HPV-Testergebnis unbedingt eine zytologische Untersuchung am besten mit Hilfe spezifischer Biomarker als Triage erfolgen. Wie sich eine solche Kombination als Kassenleistung umsetzen ließe, sei die Frage und sollte ausgehandelt werden.

Eine wie auch immer geartete Reform des Screenings müsse wohlüberlegt und klug sein, fordert Dannecker. Es müsse gewährleistet sein, dass die Frauen einmal im Jahr zum Gynäkologen gingen, nicht zuletzt zum Abtasten der Brust. Denn die Sorge vieler Frauenärzte ist: Kommen die Frauen nicht mehr wegen des jährlichen Abstrichs, kommen sie gar nicht mehr. Jede Änderung eines Screenings solle gemeinsam mit den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen erfolgen, die für das Screening verantwortlich sind, meint Dannecker.

Streckung des Screening-Intervalls ja – aber fünf Jahre sind definitiv zu lang

Über eine Ausdehnung des Screening-Intervalls könne man durchaus nachdenken, „aber ein Fünf-Jahres-Intervall wäre zu groß“, betont Dannecker. Der Nutzen des derzeitigen zytologischen Screenings sei sehr hoch – auch wenn sich nur etwa die Hälfte der Frauen tatsächlich einmal im Jahr daran beteiligen. „Über einen Zeitraum von drei Jahren gehen jedoch über 80 Prozent zum Frauenarzt zum Abstrich, 20 Prozent allerdings erreicht man überhaupt nicht“, gibt er zu bedenken. Ob man just dieses Fünftel über ein HPV-Screening besser erreichen kann, bezweifelt Dannecker.

Entscheide man sich für den HPV-Test, solle das in organisiertem Rahmen stattfinden. „Für sehr junge Frauen ist ein HPV-Screening nicht sinnvoll, denn mit 25 Jahren weisen ca. 25 Prozent der Frauen humane Papillomaviren auf“, erklärt Dannecker. Infrage käme ein HPV-Test ab 30 oder 35 Jahren. Bei den 30- bis 39-Jährigen sind nur noch 6 von 100 Frauen mit HPV infiziert.

Den HPV-Test allein hält von Knebel-Doeberitz aber für keine gute Option. Etwa 90% der entdeckten HPV-Infektionen heilen von alleine wieder aus. „Nur wenige der infizierten Frauen entwickeln eine transformierende HPV-Infektion“, erklärt der Tumorbiologe. Die aber sollte behandelt werden, denn insbesondere die transformierten Zellen weisen ein hohes Risiko auf, eine Krebserkrankung auszulösen.

Zytologie für die Jungen, Virustestung für Frauen in den Dreißigern?

 
Über einen Zeitraum von drei Jahren gehen jedoch über 80 Prozent zum Frauenarzt zum Abstrich. Prof. Dr. Christian Dannecker
 

Weil ein HVP-basiertes Screening für Frauen unter 30 Jahren wenig sinnvoll ist, sollte ihnen besser ein Screening angeboten werden, dass auf zytologischen Biomarkern basiert, schlägt von Knebel-Doeberitz vor, und fordert dieses mittels prospektiver Studien zu validieren.

Eine sinnvolle Reform der derzeitigen Krebsfrüherkennung könnte nach seiner Auffassung so aussehen: Ein organisiertes, einladungsbasiertes Screening mit einem HPV-Test und einem zytologischen Triagetest mittels Biomarkern etwa alle 2 bis 3 Jahre. „Das wäre vermutlich sinnvoller und auch kosteneffektiver als der bisher durchgeführte jährliche Pap-Test“, meint von Knebel-Doeberitz.

„Ein solcher Test ermöglicht eine eindeutigere morphologische Interpretation des Zellbildes und damit eine höhere Testgenauigkeit im Vergleich zum Pap-Test“, erklärt er. Ein einheitliches, unter allen Experten einvernehmlich abgestimmtes Screeningsystem sei aber unerlässlich, um Verunsicherungen der betroffenen Frauen zu vermeiden. Zu kontrovers geführte Diskussionen der Experten könnten dazu führen, dass Frauen die Möglichkeit zur Krebsfrüherkennung nicht optimal nutzen.

Vom grundsätzlichen Nutzen des HPV-Tests ist Dannecker dennoch überzeugt, und zwar nicht nur als Zusatzdiagnostikum bei unklaren Befunden etwa bei Pap-IIp: „Erstens ist seine Sensitivität deutlich höher als die der Zytologie. Hinzu kommt die hohe Sicherheit eines negativen HPV-Tests.“ Es dauert Jahre, bis sich nach negativem Ergebnis ein Karzinom entwickelt.

Für ein alleiniges Screening mit HPV wird diskutiert, ob hier ein Intervall von 3 Jahren genügt. Fest stehe aber, meint Dannecker, „dass das derzeitige zytologische Screening funktioniert.“ Mittels Pap-Test ließen sich immerhin circa 70% der Malignome am Gebärmutterhals vermeiden, hält auch Doeberitz fest. Soeben ist die S3-Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“ in Überarbeitung. Man kann gespannt sein, welche Rolle der HPV-Test darin spielen wird. Bis Ende des Jahres soll die Aktualisierung abgeschlossen sein.

 

REFERENZEN:

1. Pressemitteilung der Barmer GEK zum Arztreport 2015: Kassen wollen neuen Test zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs bezahlen; 19.2.2015

2. Pressemitteilung des Berufsverbandes der Frauenärzte e.V. (BVF): Will die Barmer GEK erneut zu Lasten ihrer weiblichen Mitglieder Geld sparen? 20.2.2015

 

Kommentar

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