Thromboembolie-Management bei Frauen: Nichts Genaues weiss man (noch) nicht

Julia Rommelfanger

Interessenkonflikte

26. Februar 2015

Dr. Birgit Linnemann

Düsseldorf – Frauen im reproduktiven Alter haben, etwa in der Schwangerschaft oder bei Einnahme oraler Kontrazeptiva, ein erhöhtes Thromboembolie-Risiko. Gerinnungsexperten fordern bessere und konkretere Handlungsanweisungen zum Risikomanagement und zur Behandlung dieser Frauen. In der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) wurde daher eine Arbeitsgruppe zur Frauengesundheit gegründet, berichteten Dr. Birgit Linnemann, Fachärztin für Innere Medizin, Angiologie und Hämostaseologie aus Frankfurt, und ihre Kollegen auf der 59. GHT-Jahrestagung in Düsseldorf [1].

„Täglich werden wir in der Gerinnungsambulanz mit Fragen zum Management von Thromboembolien in der Schwangerschaft und peripartal konfrontiert. Daher wird dieses wichtige Thema von der Arbeitsgruppe als erstes bearbeitet“, sagte Linnemann. Die Arbeitsgruppe will zu diesem Thema und anderen frauenspezifischen Fragestellungen Konsensuspapiere erarbeiten, die einen Handlungsleitfaden für den klinischen Alltag darstellen.

Diagnostik und Therapie bei Schwangeren wenig erforscht

 
Wir wollen Gynäkologen, Internisten und anderen Medizinern, die mit dieser Patientengruppe zu tun haben, gezielt Hilfestellung an die Hand geben. Dr. Birgit Linnemann
 

Das Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE) ist bei Schwangeren etwa 6-mal höher als bei Nichtschwangeren und im Wochenbett bis 30-fach erhöht. Erschwert gestalte sich bereits die Diagnose einer VTE, da etablierte Verfahren wie Wells-Score, die Messung der D-Dimere oder auch bildgebenden Verfahren bei Schwangeren gar nicht oder nur äußerst spärlich untersucht wurden, sagte Linnemann. Das liege daran, dass schwangere Frauen oftmals von der Studienteilnahme ausgeschlossen seien.

„Auch hinsichtlich der optimalen Therapie einer Thrombose oder Lungenembolie bestehen viele offene Fragen, die wir in der Arbeitsgruppe besprechen wollen“, erklärte sie im Gespräch mit Medscape Deutschland.

„Dazu gehören die Fragen, ob ein Monitoring der anti-Xa-Spiegel unter Therapie mit niedermolekularem Heparin (NMH) erforderlich ist, ob im Langzeitverlauf nach unkomplizierter VTE eine NMH-Dosisreduktion möglich ist, wie bei Thromboseprogression trotz adäquater Therapie zu verfahren ist sowie die Frage nach der optimalen Vorgehensweise bei VTE-Manifestation zeitnah zum Geburtstermin. Wir wollen Gynäkologen, Internisten und anderen Medizinern, die mit dieser Patientengruppe zu tun haben, gezielt Hilfestellung an die Hand geben“, so Linnemann.

Wenig effektiv hat sich bisher in Studien eine prophylaktische Gabe von Heparin bei Schwangeren mit Thrombophilie gezeigt. In der randomisierten Thrombophilia in Pregnancy Prophylaxis Study (TIPPS), an der 292 Frauen teilnahmen, konnte die tägliche subkutane Injektion von Dalteparin das Auftreten von VTE, Aborten und anderen plazenta-vermittelten Schwangerschaftskomplikationen, etwa Präeklampsie, nicht reduzieren, wie Dr. Ute Scholz auf der Tagung erklärte.

Auch die ETHIG-II-Studie zur prophylaktischen Heparinisierung von Schwangeren mit habitueller Abortneigung, die in Kürze in den Annals of Internal Medicine publiziert werden wird, zeige keinen Nutzen einer Heparintherapie, informierte Prof. Dr. Rupert Bauersachs vom Gefäßzentrum Darmstadt vorab in seinem Vortrag im Rahmen der neu gegründeten AG zu „Women’s Health“ auf der GTH-Tagung.

Experten warnen: Kombinierte Kontrazeptiva erhöhen VTE-Risiko mehr als gedacht

Auch hinsichtlich des VTE-Risikos im Zusammenhang mit der Einnahme oraler kombinierter Kontrazeptiva herrsche Unklarheit, so die Mitglieder der Arbeitsgruppe. Frauen, die diese Präparate zur Empfängnisverhütung einnehmen, sind im Schnitt  einem 4-fach erhöhten VTE-Risiko ausgesetzt.

 
Im Alter von 14 bis 15 Jahren schnellt die Zahl der Lungenembolien beim weiblichen Geschlecht in die Höhe. Dr. Hannelore Rott
 

„Im Alter von 14 bis15 Jahren schnellt die Zahl der Lungenembolien beim weiblichen Geschlecht in die Höhe“, informierte AG-Mitglied Dr. Hannelore Rott vom Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr. Dieser Anstieg gehe einher mit dem Beginn der Einnahme von oralen Kombi-Präparaten aus einem künstlich erzeugten Östrogen, meist Ethinyl-Östradiol, und einer Progesteron-Variante zur Empfängnisverhütung, die etwas 55% der 14 bis 19-Jährigen verordnet werden.

Insgesamt nehmen deutschlandweit 6,6 Millionen Frauen hormonelle Kontrazeptiva. Derzeit wird laut einer gemeinsamen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin (DGGEF) und des Berufsverbands für Frauenärzte kein generelles Laborscreening auf Thrombophilie vor der Verordnung oraler Kontrazeptiva empfohlen.

Wie viele Lungenembolien und tiefe Venenthrombosen jährlich bei Frauen auftreten, die hormonelle Verhütungsmittel einnehmen, sei bisher nicht genau zu beziffern, kritisierte Rott. „Wir sind der Meinung, dass die Zahlen deutlich unterschätzt werden.“ Auch hierüber soll künftig mehr Klarheit herrschen, etwa durch die Registrierung aller VTE-Fälle.

 
Insgesamt war von 2005 bis 2010 ein Anstieg der Lungenembolien bei Frauen von 10 bis 39 Jahren zu verzeichnen – das ist bedenklich. Dr. Hannelore Rott
 

Je nach der Art der Antibabypille sei das Risiko einer Thrombose unterschiedlich hoch. „Insgesamt war von 2005 bis 2010 ein Anstieg der Lungenembolien bei Frauen von 10 bis 39 Jahren zu verzeichnen – das ist bedenklich“, warnte Rott. Der Anstieg ging mit dem Markteintritt der Pillen der 4. Generation einher, die aufgrund ihres Gestagens ein erhöhtes Thromboserisiko mit sich bringen könnten.

„Auch diese modernen Präparate brachten also in dieser Hinsicht keinen Vorteil“, bemerkte Rott. Sie wies aber auf die erste monophasische Pille mit natürlichem Östrogen (Zoely®, MSD) hin, die seit wenigen Jahren auf dem Markt ist und das TVT-Risiko „wahrscheinlich nicht erhöht“. Für Frauen, die bereits eine Thrombose hatten, empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine reine Gestagen-Verhütung.

 

REFERENZEN:

1. 59. Jahrestagung der Gesellschaft für Thombose- und Hämostaseforschung, 24. bis 27. Februar 2015, Düsseldorf; GR3 Working Party on Women’s health

 

Kommentar

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